【病案介绍】
主诉
男性，57岁，汉族，农民，已婚。
间断咳嗽咳痰4月，右肺癌3月，发热1天。
现病史
患者缘于4月前无明显诱因出现咳嗽咳痰,痰为白色粘痰,无痰中带血,于当地医院输液治疗(具体药物及剂量不祥),效果不佳。上述症状进行性加重,后出现喘憋气短,右侧卧位及活动后明显,2015-01-26于当地县医院行胸部CT示:考虑右侧中心肺癌伴肺不张可能性大,建议支气管镜检查;左下肺叶结节,转移待除外;肺气肿,肺大泡;纵膈淋巴结转移;右侧胸腔积液。遂于我院行气管镜检查,病理结果提示高分化鱗癌,伴真菌感染。给予TP(紫杉醇175mg/m2、顺铂75mg/m2)方案化疗一周期。化疗后患者出现IV度骨髓抑制、发热,给予对症支持治疗后
IV度骨髓抑制恢复正常,持续发热,结合病史及影像学检查,考虑存在曲霉菌感染,于北京某三级医院会诊病理切片考虑右肺鳞癌伴曲霉菌丝生长,给予伏立康唑200mg2/日抗真菌治疗后无发热。2015-4复查胸部CT提示肿瘤病灶较前进展,继续给予TP方案化疗1周期,末次化疗时间2015-4-17。1天前,患者出现发热、体温最高38.7℃,偶有咳嗽,无咳痰。现患者为行进一步治疗入院
既往史
既往“慢性胰腺炎”10余年,反复于我院治疗;侵袭性肺曲霉菌病2月，现口服“伏立康唑”治疗。否认“高血压、冠心病、糖尿病”,否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：37.1℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：100/mmHg
神志清楚,查体合作。浅表淋巴结未触及肿大,右肺吸音低,左肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律82次/分,律齐,各膜听区未闻及杂音,腹平坦,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
入院查血常规，HB98g/L，尿常规，便常规正常，大生化：K3.2mmol/L，ALB31g/L，余基本正常，肿瘤五项，DD正常。心电图：窦性心律，正常范围心电图。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺中心型高分化鳞癌纵隔淋巴结转左肺转移不除外
2.侵袭性肺曲霉菌病
3.慢性胰腺炎
鉴别诊断
根据:症状:咳嗽咳痰、喘憋气短;胸部CT提示右右肺中心型肺癌,纵隔淋巴结转移,左肺转移不除外;气管镜病理:高分化鱗癌伴真菌感染,结合既往长期吸烟史,诊断明确。
诊断结果
1.右肺中心型高分化鳞癌纵隔淋巴结转移左肺转移不除外右侧胸腔积液右肺膨胀不全
2.侵袭性肺曲霉菌病
3.电解质紊乱低钾血症
4.肺脓肿
5.中度贫血
6.低蛋白血症
7.慢性胰腺炎
【其他】
【诊疗经过】
诊断同上。入院后完善相关检查补充诊断中度贫血、肺脓肿。给予哌拉西林钠他唑巴坦钠及伏立康唑抗感染治疗。后复查肺脓肿较前好转,患者家属考虑经济因素,停用伏立康唑，遂改为两性霉素B抗真菌治疗,同时给予还原型谷胱甘肽保肝、胸腺五肽注射液提高兔疫力、氯化钾注射液入液静点补钾、注射用奥美拉唑保护胃黏膜支持治疗。后复查胸部CT提示肺部肿瘤及侵袭性肺曲霉菌病均有进展,患者强烈要求静脉化疗并签字,于2015-07-11给予TP方案化疗一周期,期间患者咳血一次,量少,给予对症处理后未再发生。复查血常示:WBC4.36x10~9/L,N84.0%,RBC2.17x1012/L,Hb69
g/L,PLT102x10~9/L。建议患者继续住院给予纠正贫血,抗感染、营养支持、纠正电解质紊乱等对症支持治疗,患者拒绝并签署自动出院告知书自愿承担一切不良后果,自动出院。
【病例分析/讨论】
肺癌患者反复出现肺部感染，需要警惕细菌同时合并真菌，或者病毒感染可能性，建议尽可能确得病原学支持，反复多次送检痰培养。
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