【病案介绍】
主诉
女性，51岁，已婚，汉族，农民。
卵巢癌术后3年余，间断喘憋20天。
现病史
患者缘于2012-11-24日活动后出现发憋气短,就诊于当地县医院,行胸部CT示:左侧大量胸腔积液,叶间积液伴左肺被动性膨胀不良,右侧前内胸壁局限性突起,考虑局限性胸膜肥厚或少量包裹性积液。后就诊于当地三级综合医院,抽取胸水并行细胞学检查，查到大量腺癌细胞。妇科彩超:子宫体积增大,子宫肌瘤,右侧附件区无回声(4.6*4.5cm),囊肿可能,左附件区未见明显异常。肿瘤标记物:CA125:212.4U/ml,CA724:32.93U/ml。行PET/CT检查:1.左侧附件区软组织肿物伴稍显囊变,代谢增高,考虑恶性病变,卵巢癌可能性大;右侧附件区囊实性肿物伴壁结节,代谢增高,考虑囊腺瘤,不除外囊腺癌;2.右上肺胸膜下小结节,轻度代谢,考虑良性病变;3、左下肺索条阴影,无异常代谢,考虑良性病变;左侧胸腔积液伴引流管影;右侧剑突水平相邻肋骨局灶性代谢增高。于2012-12-18在我院妇科行剖腹探查术,术中见左卵巢菜花样组织约5.0×5.0×4.0cm,右卵巢囊肿约6×5X5cm大小,并见-2×1×1cm大小菜花样病灶,大网膜部分呈饼状。行卵巢癌细胞减灭术。术后病理:双侧卵巢中分化浆液性**状癌,左输卵管慢性炎;左卵巢动静脉、输卵管浆膜面可见癌,大网膜、阑尾未见癌,双侧淋巴结未见癌转移(左0/13,右0/7),子宮多发平滑肌瘤,子宫腺肌病,分泌期子宫内膜,慢性宫颈炎。腹腔冲洗液查见瘤细胞。术后行TC方案化疗共6个周期。2013-12-4复查发现左侧胸腔积液,脱落细胞学查见可疑瘤细胞,病情进展,给予GP方案化疗一周期,因消化道反应较重,改为GC方案化疗二周期,2周期后复查疗效评价CR。2014-07复查发现少量腹腔积液,CA125176U/ml、CA15391U/ml,考虑病情再次进展,给予G+T方案化疗4周期,期间出现IV度骨髓抑制,给予对症支持后恢复正常,末次化疗时间:2014-09-10、2014-10复查发现肺部结节较前增大,CA125明显升高,给予GA方案化疗3周期,化疗过程顺利,末次化疗时间2014-11-29。后患者拒绝进一步化疗出院,于院外自行口服中药汤剂治疗(具体药物成分不详),未规律复查,疾病进展情况不详。2015-6-12患者无诱因出现腹胀,复查胸部+全腹部CT印象:与2015-2-28日胸部、全腹腹部CT比较:1、左肺索条,同前;2、左側胸膜增厚,两肺内多发结节,左肺上叶舌段结节较前增大;3心膈角淋巴结,较前变化不明显;4、右侧胸腔积液(新出现);5、脂肪肝,同前;6、腹腔多发淋巴结,部分肿大,较前明显增多、体积增大;两侧腹股沟区多发淋巴结,较前变化不大;7、盆腔积液(新出现);8、腹腔内导管置入术后(新出现),考虑疾病再次进展,给予GP方案(吉西他滨静脉滴注联合顺铂腹腔热灌注化疗)化疗一周期,腹水消失,后于2015-07-21再次给予GP方案静脉化疗一周期,患者消化道反应较重,后未再继续治疗。20天前,患者无明显诱因出现喘憋,活活动后明显,无心悸等不适。今日患者为进一步诊治***。
既往史
既往“冠心病”病史3年,未规律口服药物治疗,否认高血压、糖尿病史;否认肝炎、结核病史;对碘伏过敏;否认外伤及输血史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
查体
T：36.1℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg
右肺中上叶呼吸音低,右下肺呼吸音无,左肺呼吸音正常。心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆,腹部正中可见一长约15厘米的纵行手术切口,愈合良好,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC8.65x109/L,N81.5%,RBC3.98x1012/L,Hb111g/L,PLT308x109/L、NEU#7.0x109/L;
肿瘤五项:CA1252826.50U/ml、CA15344.30U/ml、CA199213.00U/ml,AFP及CEA正常;
凝血四项:FIB4.39g/L,余正常;
大生化:PA90mg/L、a-HBD288U/L、LDH406U/L,余基本正常。
心电图:窦性心动过速,T波改变。
胸部+上腹部CT:与2015-10-08日胸部CT比较:
1、左肺索条,同前;
2、两侧胸腔积液,较前增多;
3、两肺内多发结节,左侧腋窝淋巴结肿大,体积较前增大;
4、心膈角淋巴结结,同前;
5、右侧胸腔囊性异常密度影,新出现,包裹性积液可能;
与2015-06-25日全腹部CT比较:
6、脂肪肝;
7、腹腔多发淋巴结,部分肿大,较前明显
增多、体积增大;
8、肝顶、脾脏、大网膜多发低密度,考虑转移,新出现;
9、腹腔囊性异常密度影影,新出现。
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