主诉

患者女，71岁，农民
左小腿血疱、溃疡、坏死伴疼痛20余天。

现病史

入院前20余天，无明显诱因患者左小腿足踝附近出现数个针尖大小的黑紫色丘疹，数天内迅速增大成血疱，继而破溃形成溃疡、坏死，有血性分泌物渗出，表面有黑痂，自觉疼痛不适，皮疹逐渐增多，左小腿下3/4均散在出现类似的丘疹、血疱，足踝附近溃疡进一步加深、扩大，约硬币至鹌鹑蛋大小，表面有浆液及黑色痂壳，左小腿胫前红肿，疼痛明显，曾自用云南白药外敷。

既往史

患者既往有高血压病史5年，入院前3天，当地医院查血糖高，给予降糖药口服，具体不详。

查体

左小腿下3/4可见散在的黄豆至花生米大小的黑紫色血疱，以及花生米至鸡蛋大小的溃疡，表面有坏死、黑色痂壳及脓性分泌物(图1)。

辅助检查

空腹血糖11.53mmol/L(3.9～6.1mmol/L)，总胆固醇5.3mmol/L(0～5.17mmol/L)，尿常规:葡萄糖(3+);血常规:白细胞8.6×109/L(3.5～9.5/L)，中性粒细胞比率:76.8%(40%～75%)，中性粒细胞数6.6×109/L［(1.8～6.3)×109/L］;凝血四项正常，HIV、TPPA+RPR阴性;胸片、心电图无特殊，左小腿X片无特殊。双下肢动静脉斑块形成;②左侧小腿中段肌间静脉内径增宽，其内等回声物，考虑血栓形成可能。皮损组织病理示:表皮及真皮全层坏死，弥漫性混合性炎细胞浸润，真皮感染性肉芽肿改变，其中可见粗大无分隔的菌丝(图2)。PAS染色阳性。皮损刮取物KOH涂片直接镜检见粗大、分支不分隔的菌丝;活检组织马铃薯葡萄糖琼脂斜面培养基25℃培养7天，可见PDA斜面长满白色丝绒状菌落(图3)。活检组织小培养涂片:镜下可见粗大菌丝，孢子囊(图4)。ITS区测序检测证实为不规则毛霉。结合以上病史资料，诊断为不规则毛霉所致的原发性皮肤毛霉病。

初步诊断

血管炎待查:变应性血管炎?坏疽性脓皮病?

诊治经过

给予伊曲康唑胶囊200mg，2次/d口服抗真菌治疗，低分子肝素钠注射液0.5mL，2次/d皮下注射抗凝，局部清创、换药，以及对症降糖治疗后皮疹逐渐好转，治疗半年后皮疹均愈合，随访1年患者病情稳定无复发。

【讨论】 毛霉病又称藻霉病、结合菌病，是由毛霉目真菌引起的，包括最常见的根霉、毛霉、根毛霉、小克银汉和共头霉等［1］。毛霉目真菌分类进展很快，目前普遍采用基于ITS区序列差异的鉴定方法。近两年，新的观点层出不穷，若杆菌种被重新分类，以前鉴定为多变根毛霉的菌株依据最新分类方法重新命名为不规则毛霉。该菌广泛存在于自然界，为条件致病菌，好发于有基础疾病或免疫功能低下者，可累及鼻、肺、胃肠道、皮肤及其他组织和器官，甚至可血行播散至全身。皮肤毛霉病是毛霉病的一种临床类型，其继发彩超:①双侧股总、股浅、股深、腘、胫前、胫后动脉粥样硬化伴感染多来于肺或其他部位毛霉病的播散;原发性皮肤和皮下组织感染常由外伤、手术或使用包扎物污染引起，发病人群以体力劳动者多见。一般不产生血行播散，预后良好，皮损形态多样，包括丘疹、斑块、脓疱、溃疡、深部脓肿和溃烂坏死等［2］。皮肤型毛霉病可分为浅表型和坏疽型［3］，浅表型表现为红斑或结节，进展缓慢;坏疽型表现为溃疡、坏死及黑痂，进展较快，常累及脂肪、肌肉和血管。吕红莉等［4］研究中发现我国已鉴定种属的原发性皮肤毛霉病多由不规则毛霉(57.69%，15/26)感染引起。夏志宽等［5］研究发现不规则毛霉引起的感染全部为皮肤型，一般发展缓慢，多数患者病程较长，最长者18年，慢性患者可以由浅表型发展为坏疽型，大部分进展迅速的病例与使用激素致免疫抑制有关。目前多数研究证实，两性霉素B是治疗毛霉病最为敏感的药物，但多变根毛霉对唑类药物也具有不同的敏感性［6］。王桂芝等［7］用伊曲康唑结合局部清创治疗左下肢的皮肤毛霉病，取得明显疗效。有文献指出泊沙康唑同样对结合菌感染临床病患有效，并且毒副作用明显低于两性霉素B，为两性霉素B联合治疗、延续治疗和补救治疗的重要选择［8］。临床上使用两性霉素B毒副作用大，常伴有寒颤、高热、恶心、呕吐、顽固性低钾血症、肝肾功能损害等不良反应，而泊沙康唑价格昂贵，限制了其临床使用。 根据本例患者的临床表现及实验室检查符合原发性皮肤毛霉的诊断。虽然患者否认明显的外伤史，但患者为农民，接触土壤，不排除一些细微的外伤导致真菌入侵，且患者存在未经治疗的2型糖尿 病，成为毛霉菌感染的危险因素。该患者急性发病，短时间内发展成溃疡、坏死，属于坏疽型皮肤毛霉病，临床上少见。坏疽型皮肤毛霉病可侵犯血管，形成血栓，该患者合并病变部位的深静脉血栓，考虑与本病有关。治疗上通过控制血糖、抗凝等改善患者一般状况，给予伊曲康唑抗真菌治疗，结合局部清创换药，取得理想疗效，避免了使用两性霉素B的副作用，以及使用泊沙康唑的昂贵费用。