主诉

患者男， 60 岁。
全身皮肤潮红 8 年。

现病史

8 年前无 明显诱因，患者面部红斑蔓延至全身，伴有瘙痒、脱 屑。5 年前查 WBC 11 ×109 /L，腹股沟淋巴结肿大， 诊断为“红皮病型银屑病”，予** 12 片/d( 逐渐 减量，维持 1 年) 、阿维 A、雷公藤等药物，有所好转。 1 年前皮疹加重，为进一步诊治收入本科。

既往史

患者既 往有 2 型糖尿病 5 年。

查体

神清，系统检查无特 殊。皮肤科情况: 全身弥漫潮红斑，伴少量脱屑( 图 1a) ; 掌跖角化脱屑，指甲、趾甲增厚，部分毁损( 图 1b) ; 左下眼睑外翻。双侧腹股沟直径 2cm 肿大活 动淋巴结。

辅助检查

实验室检查: WBC 60. 46 × 109 /L↑，淋 巴 细 胞 35. 06 × 109 /L，外 周 血 异 型 淋 巴 细 胞 55. 00% ～ 62. 00%，幼稚细 胞 7. 00% ～ 10. 00%， Sézary 细胞 15. 00% ( 绝对计数: 9 000/mm3) ; 外周血流式: CD3 + CD4 + 97. 20%，CD3 + CD8 + 0. 30%， CD3 + CD7 + 3. 60%，以 CD3 + CD7 － 细胞设门: CD4 99%，CD8 0，CD45RA 5. 20%，CD45RO 93. 80%， TCRα/β 99. 50%; 骨髓涂片: 骨髓增生活跃，血片和 髓片中淋巴细胞分别占 71. 00% ↑和 26. 00% ↑，部 分淋巴细胞胞核可见切迹，凹陷; 骨髓流式: CD3 + CD4 + 95. 90%，CD3 + CD8 + 0. 60%，CD3 + CD7 + 2. 00%，以 CD3 + CD7 － 细胞设门: CD4 99. 70%，CD8 0，CD45RA 3. 10%，CD45RO 91. 10%，TCRα/β 91. 10%。皮损组织病理示: 真皮浅层附件及小血管 周围见较多异型淋巴细胞浸润( 图 2a) ，细胞体积中 等，核染色深，部分呈脑回状，核分裂相罕见，可见亲 表皮现象( 图 2b) 。免疫组织化学示: 肿瘤细胞 CD3 ( + ) ， CD4( + ) ( 图 3) ，CD2( + ) ，CD7 ( + / － ) ， CD8( －) ，CD5( +) ，MUM1( +) ，CD30( 个别细胞 +) ，Ki67( ＜ 5% + ) ，AE1/AE3( － ) ，CD20( － ) ，CD56 ( － ) ，PGM-1( － ) 。皮肤 T 细胞受体( TCR) 基因重 排 TCRVγ1-8( + ) ，外周血和骨髓 TCRVγ1-11( － ) 。 系统评估: 血 β2-微球蛋白3 360μg/mL↑，乳酸脱氢 酶( LDH) 330IU/L↑; 胸腹盆 CT: 纵膈小淋巴结，后 腹膜未见肿大淋巴结; 浅表淋巴结 B 超: 腋窝右侧 之一: 29mm ×13mm，左侧之一: 28mm × 10mm，腹股 沟右侧之一: 66mm × 16mm，左侧之一: 29mm × 11mm，淋巴门结构可见。

初步诊断

Sézary 综合征，IVB。

诊治经过

患者因经济原因拒绝使用干扰素，予全身大功率 UVA-1 照射，**减至 6 片/d，阿维 A 2 片/d， MTX 6 片/周。全身大功率 UVA-1 照射 4 个月后， MTX 停药，维持** 2 片/d，瘙痒脱屑有所缓解。 随访 1 年病情稳定，WBC ( 13 ～20) ×109 /L，淋巴细 胞( 7. 40 ～ 11. 40) × 109 /L，外周血 未找到异常细胞，血 β2-微球蛋白 2 360μg/mL↑，LDH 230IU/L↑，但 确诊后 15 个月在当地死亡。

【讨论】 Sézary 综合 征以全身红皮 病、 淋巴结肿大和外周血中出现有切 迹、脑回状核的 Sézary 细胞为特征， 1938 年首次描述，起源于成熟 T 淋 巴细胞，约占皮 肤 T 细 胞淋巴瘤 ( cutaneous T cell lymphoma，CTCL) 的 5. 00%［1］。该病好发于中老年 男性( 中位年龄 61 岁) ，临床表现 为全身皮肤潮红、脱屑、瘙痒剧烈， 掌跖角化，毛发脱落及指、趾甲板增厚等，伴多处浅表淋巴结肿大，因缺乏特异性，常误 诊为银屑病、脂溢性皮炎、湿疹、表皮剥脱性皮炎、接 触性皮炎、红斑狼疮等［2］。外周血出现白细胞、淋 巴细胞显著升高和 Sézary 细胞，是进一步的诊断 线索。 SS 与蕈样肉芽肿( myocosis，fungoides，MF) 临床 和病理相似，故既往 SS 被认为是 MF 的红皮病型或 白血病型，但近来认为两者存在不同的染色体改变， 具有不同病 理分子基础［3］。国际皮肤淋巴细胞瘤 协会( ISCL) ［4］和 EORTC［5］对 SS 的诊断建议包括: 红皮 病 基 础 上 ① Sézary 细 胞 计 数 ＞ 1 000/μL; ②CD4/CD8≥10; ③ 异常表达的全 T 细 胞抗原; ④通过 Southern 杂交印迹或 PCR 法检测到单克隆 T 细胞增生( TCR 重排阳性) ; ⑤出现 CD4 + CD7 － 或CD4 + CD26 － 细胞。皮肤病理易于鉴别 SS 与炎症性 红皮病。红皮病 MF 预后好于 SS，有必要鉴别两者， 可通过外周血流式细胞免疫分型区分，但国内检测 的病例不多。本例外周血和骨髓中，CD4 + /CD8 + 远 大于10. 00%，99. 00%的 CD4 + 细胞出现 CD7 缺失， 符合 SS 的流式特点［6］; 由于 CTCL 存在 TCRVγ 和 TCRVβ 两种形式的基因重排，本例外周血和骨髓中 未检 测 到 TCRVγ 阳 性，有 条 件 可 进 一 步 检 测 TCRVβ。 根据 2007 年 ISCL/EORTC TNMB 分期［5］，红斑 面积≥80. 00%体表面积为 T3; 根据 Sézary 细胞数: 分为 B0≤5. 00%，B1 ＞ 5. 00%，B2≥1 000μL。SS 即使无淋巴结合内脏受累( T3N0M0B2) ，分期也已 达到 IVA1，而 IVA 被认为是预后差的***因素［7］， 但多数 SS 确诊时已有淋巴结合骨髓受累，故 SS 总 体预后不佳。目前国内尚缺乏完整系统评估、分期、 随访和预后的资料，今后有条件需完善此项工作。 SS 治疗既往多采用化疗或单药、多药联合，但效果 欠佳。目前美国国家癌症网络( NCCN) 建议首选阿 维 A、干扰素-α、光疗( NB-UVB、PUVA、UVA-1) 、体 外光化学疗法( extrocorperal photophresis，ECP) 、全 身电子束的联合治疗。ECP 推荐作为 SS 一线治疗 的首选，有效性 40. 00%～60. 00%，需要 8 甲基补骨 脂素( 8-Methoxypsoralen，8-MOP) 加入外周血中，与 白细胞混合后经 UVA 照射，再回输给患者，产生抗 肿瘤的免疫调节作用［8］，但 ECP 的应用仅限于欧美 一些医疗机构。目前主要采取 PUVA 与维甲酸、干 扰素-α 联合系统治疗，低剂量 MTX，瘤可宁和糖皮 质激素的联合应用。联合治疗无效或内脏转移的情 况采用二线治疗。方案包括: 化疗( CHOP 方案为基 础) 、靶向治疗( 抗 CD52 人源化单克隆抗体，Alemtuzumab) 及异体骨髓干细胞移植［9］。 曾有报道 CTCL 经大功率 UVA-1( 100J/cm2 ) 照射后，取得完全和部分缓解［8］，但未在 SS 中应 用。本例 SS 经全身大功率 UVA-1( 60 ～ 100J/cm2) 治疗后，外周血白细胞和淋巴细胞数量降低，Sézary 细胞消失，表明大功率 UVA-1 是一种可以降低外周 血肿瘤负荷的方法，无需 8-MOP，较 ECP 和 PUVA 更简单易行、不良反应小，并可联合其他系统治疗方 法，值得在 SS 中进一步推广应用。本例患者发病后 一直未经正规治疗; 确诊后经治疗肿瘤负荷虽有所 降低，但死亡原因与其确诊时有骨髓受累，已属晚 期; 未继续光疗和干扰素的维持治疗; 多数 SS 患者因肿瘤性 T 细胞失去正常的免疫功能而处于严重 的免疫抑制状态，易合并致命的机会性感染等因素 有关。Sézary 综合征需要与以红皮病为表现的炎症 性皮肤病相鉴别，流式细胞免疫分型和基因重排有 助于明确诊断。系统性联合治疗应作为首选，大功 率 UVA-1 是一种新型治疗方式。