主诉

患者男性，50岁，身高165 cm，体重63 kg。
2015年8月21日因外伤致左髋部、会**肿痛及活动障碍3 h后急诊入院，

既往史

既往史、个人史、家族史均无特殊。

查体

体温36.7℃；呼吸频率22次/min；HR 110次/min：BP 90 mmHg/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志淡漠，四肢皮肤湿冷。

辅助检查

X线片：左侧3～5肋骨骨折伴左肺挫伤，左侧耻骨上下支、左髂骨翼骨折，左髋臼粉碎性骨折伴髋关节半脱位，左股骨颈骨折。腹部彩超：腹腔未见明显积液。血常规：Hb 78.00 g/L、Hct 23%、Pit 162x109/L。凝血：D-聚体33.56 mg/L、纤维蛋白原1.02 g/L。其他未见异常。

诊治经过

入院后经抗休克对症支持治疗患者情况好转，拟于9月1l行手术治疗。1.2术前访视术前1d体格检查：体温36.8℃，HR 76次/min，呼吸频率18次/min，BP 106 mmHg/73 mmHg。辅助检查：D-二聚体14.20 mg/L，纤维蛋白原4.94 g/L，Hb 96g/L；生化、动脉血气均无异常；下肢血管、心脏彩超、胸片、ECG均无特殊异常。1.3麻醉操作和术中处理经过入室时，BP 106 mmHg/73 mmHg，HR 75次/min，呼吸频率18次/min，SpO297%。开放上肢静脉通路，行桡动脉穿刺测压，静脉给予**2 mg，**0.2 mg、顺式阿曲库铵10 mg、丙泊酚100 mg诱导，气管插管，连接呼吸机控制呼吸，采用**0.15μg·kg-1·min-1、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、七氟醚0.8%维持麻醉，术中BP 95～112 mmHg/56～70 mmHg，HR 70～75次/min，SpO2 100%，PETCO2 37 mmHg。手术开始时，患者为仰卧位，手术切口为左趾骨处，在暴露左趾骨上下支骨折部位时（手术开始45 min），患者BP突然下降到70 mmHg/40 mmHg，ECG出现室性期前收缩（早搏）二联律，HR 76次/min（实际窦性HR只有38次/min）、SpO2测不出，PETCO2 23 mmHg，建议暂停手术，并立即给予肾上腺素40μg，BP上升到97 mmHg/52 mmHg，HR 142次/min（为窦性心律），并加快输液，3～5 min后患者BP又开始下降，给予40μg肾上腺素5次后，患者BP稳定在90/50 mmHg、HR 145次/min左右。查床边动脉血气（pH 7.13、Hb 82 g/L、PaO2 178 mmHg、PaCO269.5 mmHg），行右颈内静脉穿刺测CVP 35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。立即请超声科和ECG室医师紧急行床旁经胸超声和ECG检查，超声检查示：①右心房（5.9 cm）、右心室（4.6 cm）明显增大，房间隔、室间隔明显左移，左心房、左心室明显受压变小；②肺动脉明显增宽（4.0 cm）；③盆腔、腹腔未见明显积液。ECG检查示：①窦性心动过速；②电轴右偏；③SIQIIITIII，急性肺栓塞可能；④不完全性右束支传导阻滞。拟诊“急性肺栓塞”转ICU。1.4术后情况患者入ICU后，立即给予尿激酶20000 U·kg-1·2h-1静脉滴注，并静脉泵注肾上腺素0.15 μg·kg-1·min-1。维持循环稳定；加强床边超声监测和心功能的监测；皮下注射低分子肝素0.01 ml/kg，2次/d。治疗4 d，并维持水电解质的平衡。患者病情逐渐好转稳定，第3天停用肾上腺素。9月15日超声检查示：右心房3.3 cm、右心室2.8 cm、肺动脉2.2 cm。

入院后经抗休克对症支持治疗患者情况好转，拟于9月1l行手术治疗。1.2术前访视术前1d体格检查：体温36.8℃，HR 76次/min，呼吸频率18次/min，BP 106 mmHg/73 mmHg。辅助检查：D-二聚体14.20 mg/L，纤维蛋白原4.94 g/L，Hb 96g/L；生化、动脉血气均无异常；下肢血管、心脏彩超、胸片、ECG均无特殊异常。1.3麻醉操作和术中处理经过入室时，BP 106 mmHg/73 mmHg，HR 75次/min，呼吸频率18次/min，SpO297%。开放上肢静脉通路，行桡动脉穿刺测压，静脉给予**2 mg，**0.2 mg、顺式阿曲库铵10 mg、丙泊酚100 mg诱导，气管插管，连接呼吸机控制呼吸，采用**0.15μg·kg-1·min-1、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、七氟醚0.8%维持麻醉，术中BP 95～112 mmHg/56～70 mmHg，HR 70～75次/min，SpO2 100%，PETCO2 37 mmHg。手术开始时，患者为仰卧位，手术切口为左趾骨处，在暴露左趾骨上下支骨折部位时（手术开始45 min），患者BP突然下降到70 mmHg/40 mmHg，ECG出现室性期前收缩（早搏）二联律，HR 76次/min（实际窦性HR只有38次/min）、SpO2测不出，PETCO2 23 mmHg，建议暂停手术，并立即给予肾上腺素40μg，BP上升到97 mmHg/52 mmHg，HR 142次/min（为窦性心律），并加快输液，3～5 min后患者BP又开始下降，给予40μg肾上腺素5次后，患者BP稳定在90/50 mmHg、HR 145次/min左右。查床边动脉血气（pH 7.13、Hb 82 g/L、PaO2 178 mmHg、PaCO269.5 mmHg），行右颈内静脉穿刺测CVP 35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。立即请超声科和ECG室医师紧急行床旁经胸超声和ECG检查，超声检查示：①右心房（5.9 cm）、右心室（4.6 cm）明显增大，房间隔、室间隔明显左移，左心房、左心室明显受压变小；②肺动脉明显增宽（4.0 cm）；③盆腔、腹腔未见明显积液。ECG检查示：①窦性心动过速；②电轴右偏；③SIQIIITIII，急性肺栓塞可能；④不完全性右束支传导阻滞。拟诊“急性肺栓塞”转ICU。1.4术后情况患者入ICU后，立即给予尿激酶20000 U·kg-1·2h-1静脉滴注，并静脉泵注肾上腺素0.15 μg·kg-1·min-1。维持循环稳定；加强床边超声监测和心功能的监测；皮下注射低分子肝素0.01 ml/kg，2次/d。治疗4 d，并维持水电解质的平衡。患者病情逐渐好转稳定，第3天停用肾上腺素。9月15日超声检查示：右心房3.3 cm、右心室2.8 cm、肺动脉2.2 cm。