主诉

患者男，53岁。
因胃窦癌，拟在气管插管全麻下行胃癌根治术。

现病史

进行全麻术后患者苏醒延迟，疑与**物残余，CO2蓄积，电解质、酸碱平衡紊乱，脑缺血缺氧，手术种类、时间及患者体温等有关。

既往史

既往无肝、肾、呼吸系统、神经系统、内分泌系统等疾病史。

诊治经过

患者入室后，心电监护：血压（BP）130/73mmHg、心律（HR）80/min、血氧饱和度（SpO2）0.98。 设定呼吸机参数：潮气量（VT）500ml，RR12次/min，吸呼比1：2。 诱导前检查麻醉机各项参数标定正常，目测钠石灰罐颜色正常。全麻诱导插管后机控呼吸。机械通气采用容量控制模式，气道压力保持在10~20cmH2O。麻醉维持采用丙泊酚靶控输注2.5～4.0μg/ml，栗注**5~10μg/（kg•h），辅以吸入1%~3%七氟烷，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05~0.15mg/（kg•h），术中根据生命体征调节用量。 术中BP135~95/75~55mmHg、HR75~60/min、SpO21.00，术中因疏忽未接呼气末CO2分压（PETCO2）探头而未行PETCO2水平监测。麻醉至术毕历时5h，术中出血量约300ml，尿量800ml，输液总量2750ml（晶体2000ml、胶体750ml）。手术结束前1h静脉注射顺式阿曲库铵5mg，手术结束前30min停止吸入七氟烷，手术结束前15min停止栗注**。 术毕5min患者VT80~150ml、RR6~10次/min、BP110/65mmHg、HR70/min、SpO21.00，改为手控辅助呼吸，观察10minVT未增加，考虑肌松残余；给予阿托品0.5mg，新斯的明10mg。观察5min后，VT升至200~300ml，RR为8~12次/min，但意识尚未恢复，对疼痛**无反应，考虑镇痛药残余；给予纳洛酮0.4mg，5min后VT升至300~400ml，RR为8~12次/min，意识仍未恢复，也未出现呛管反应。观察10min后，发现呼吸反而呈抑制趋势，VT200~300ml，RR6~8次/min，期间SpO2—直维持在1.00。 查体发现，曈孔散大，对光反射不灵敏，双眼结膜水肿明显。接上PETCO2探头发现无数值显示，急查动脉血气，pH为7.15，PaCO2为102mmHg，PaO2为121mmHg，碱剩余（BE）为-45mmol/L，余指标正常。考虑为呼吸性酸中毒引起CO2麻醉。 立即检查麻醉机，在更换钠石灰时发现，虽钠石灰罐外表颜色变化不大，但罐内钠石灰均已变成蓝色（正常是白色）。立即静脉注射丙泊酚120mg，改辅助呼吸为机械通气，设置VT600ml，RR15次/min，同时给予NaHCO3100ml、甘露醇200ml、味塞米20mg静脉滴注，过度通气30min。 复查动脉血气情况，pH为7.35，PaCO2为55mmHg，PaO2为350mmHg，BE为-40mmol/L；查体曈孔等大等圆，对光反射灵敏，但意识仍未恢复，对疼痛**有反应，有吞咽、呛管反应，自主呼吸VT450ml，RR15次/min，改为手控辅助呼吸。 术毕2h，患者意识恢复，呼之能睁眼，能做指令性动作，VT520ml，RR18次/min，拔除气管导管，继续给予面罩吸氧。 观察30min，吞咽、咳嗽等保护反射恢复良好，生命体征平稳后送回病房。

【讨论】 全麻术后苏醒延迟常与**物残余，CO2蓄积，电解质、酸碱平衡紊乱，脑缺血缺氧，手术种类、时间及患者体温等有关。 本例发生苏醒延迟，其根本原因是麻醉机钠石灰失效而未及时更换，导致CO2吸收障碍，出现严重CO2蓄积，PaCO2高达102mmHg。当吸入气PaCO2达到90~120mmHg时会出现CO2性麻醉。 教训及体会： (1)术中因疏忽大意未监测PETCO2，未及时发现CO2蓄积。全麻时，由于供氧较为充裕，缺氧和CO2蓄积可单独发生，即在不缺氧的情况下，可发生严重CO2蓄积。术中常规监测PETCO2可及时发现CO2蓄积。 (2)麻醉前对麻醉设备检查不到位，检查钠石灰是否失效，应打开钠石灰罐检查，不能仅靠目视判断。 (3)全麻术后苏醒延迟，在拮抗**物残余效果不佳时，还应考虑是否存在CO2蓄积。对严重CO2蓄积患者，应逐渐改善通气，降低PaCO2水平，避免CO2排出过快发生CO2排出综合征。