主诉

患者李小娥，女，87岁，农民，
主因右眼表肿物伴视物模糊5个月余于2016年4月6日就诊。

现病史

患者自发病来，精神可，饮食睡眠及大小便均正常，体重无明显变化，

既往史

既往30年前右眼颞侧角膜缘有一小肿物，由于没有症状而未诊治。否认高血压糖尿病、否认心脑血管疾病等病史。

查体

T：36.8℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：150/90mmHg
mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清语利，查体合作，心肺腹未见明显异常。眼科情况：视力右眼0.1，左眼0.25；眼压右眼无法测量，左眼19 mmHg，右眼颞侧球结膜及角膜表面可见灰白色肿物覆盖，眼睑被肿物顶起不能闭合，肿物边界清楚，表面凹凸不平呈菜花状，间有血管环套，大小约18 mm×15 mm×8 mm，覆盖3/4 角膜，鼻下方可见透明角膜，肿物临近结膜充血明显，新生血管丰富（图1）。余窥不清。左眼角膜透明，前房中深，瞳孔正圆，直径3 mm，对光反射存在，晶状体混浊。眼底：视盘边清色正，视网膜在位，血管走形及比例可，黄斑区中心反射不见。眼眶CT（2016 年4月1日本院）：右侧眼球前方条片状软组织密度影，右眼球壁钙化，副鼻窦炎。

辅助检查

入院后进行术前检查，胸片示双肺间质性改变， 主动脉弓突出伴钙化。心电图：（1）窦性心律；（2）ST-T改变。腹部彩超：（1）胆囊结石；（2）胆总管上段增宽，肝、胰、脾未见明显异常。肿瘤两项：甲胎蛋白（AFP）1.39 ng/mL(正常范围0.00～10.00 ng/ml)；癌胚抗原（CEA）3.38 ng/mL (正常范围0.00～5.00 ng/ml)。血尿便常规未见异常，肝肾功能及血脂、血糖电解质、凝血四项、感染五项正常。相关科室会诊示：患者无心脏病病史，腹部彩超无明显转移征象，且目前患者无自觉症状，相关检查无手术禁忌。

初步诊断

（1）右眼角巩膜肿物（性质？）；（2）左眼白内障。

诊治经过

鉴于以上情况，决定手术治疗，于4月12日在局部浸润麻醉下行右眼角巩膜肿物切除术联合羊膜移植术。术中自颞上巩膜肿物边缘向两侧及角膜方向剥离肿物，可见肿物位于巩膜浅层及角膜前弹力层前，肿物处巩膜距角膜缘3 mm，7-9-13点位，覆盖上方2/3 角膜，肿物表面呈菜花状，质脆易碎。手术中将肿物连同病变部结膜、浅层巩膜及角膜上皮完整切除；生物羊膜覆盖角膜上皮及巩膜浅层缺损区，间断缝合固定羊膜（图2）。术后病理：高分化鳞癌（图3）。术后视力右眼0.1，左眼0.25，眼压右眼6 mmHg，左眼11 mmHg，右眼结膜切口对合好，结膜及角膜表面羊膜覆盖，鼻下方角膜透明，前房中深，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，模糊可见视盘边清，左眼同术前。修正诊断：（1）右眼角巩膜肿物（高分化鳞癌）；（2）双眼白内障。

【讨论】角膜鳞癌是一种眼球表面的原发性上皮恶性肿瘤，也可由上皮内上皮癌迁延多年而来。患者以老年男性居多，50～70岁为发病高峰。本病例女性，87岁高龄患病比较少见。角膜鳞癌多发生在睑裂区角膜缘，颞侧常见。初期呈灰白色胶样隆起，或呈泡状，并很快增大，呈**状或疣状肿块，此后肿瘤向前侵及角膜，出现角膜**症状，或伴有虹膜睫状体炎。本患者30年前右眼颞侧角膜缘有一小肿物，诊治，而此次就诊时肿物已经较大，且遮盖大部分角膜， 从其生长方式看属于外生性生长。在病理情况下，角膜上皮细胞异常增殖，鳞状细胞呈**增生、层次变厚，极性紊乱，基底细胞变大，排列不齐，核分裂明显，肿瘤细胞可突破上皮基底膜，破坏前弹力层向角膜实质层浸润。本患者术后病理切片具有细胞重叠排列，基底膜受浸润破坏，具有不全角化和珍珠样结构等分化型鳞状细胞癌的特征， 确诊角膜鳞状细胞癌无疑。本病早期应与临床常见其他角膜肿物鉴别：（1）上皮内上皮癌， 是角结膜上皮内的上皮癌， 即原位癌。多发于中老年男性，好发于睑裂区角膜缘。病程可达数年至十余年，症状不明显或有轻度异物感。主要体征是角膜缘处缓慢增长的半透明或胶冻状肿物，呈粉红色或霜白色，肿物表面布满“发夹”或“松针”样新生血管，少数病例也可呈**状。完整而清晰的基底膜是本病与鳞状细胞癌的主要鉴别点。（2）皮样瘤是一种先天性的跨越角膜缘的纤维脂肪瘤。多发于眼表颞下方角膜缘，幼时瘤体小而局限，呈灰黄色或粉红色隆起，表面状似皮肤。如表面有毛发生长，患者可以出现眼部**症状。肿物随年龄增长而增大，常侵犯瞳孔区而影响视力。本患者因属于外生性生长，肿物完整切除，术后恢复良好，嘱其长期随访。