主诉

患儿男，4岁6月，体重18.5kg，
右颞顶枕部出现红丘疹结节20天。

现病史

患儿于6周前遭遇车祸伤，致使右颞顶部头皮出现小片缺损，创面被路面泥沙污染。伤后即入我院求治，4周前在外科行头皮皮瓣转移植皮术。3周前右颞顶枕部头皮开始出现红丘疹结节，请皮肤科会诊后转来我科求治。

查体

原位于右顶部头皮的一块长约10cm的三角形皮瓣被转移至右颞顶部，右顶部供皮区创面由取自左下腹部的全厚皮片覆盖。右颞部转移皮瓣的右侧缘后段可见一直径约3cm的肿块，质软，上有一小溃疡。右颞部和右枕部可见大片红结节、包块，融合成约10cm×7cm区域的皮损。皮损区界限清楚，伴有头发脱失（图1a，b，c）。患儿无发热，无剧烈疼痛。各系统检查无特殊。

辅助检查

血常规：白细胞11.59×109/L（正常值4-10×109/L），分叶核白细胞67.3%（正常值50-70%），淋巴细胞21%（正常值20-40%），血红蛋白106g/L（正常值120-160g/L），红细胞压积0.32L/L（正常值0.4-0.5L/L），平均红细胞容积75.6 FL (正常值80-100 FL)，平均血红蛋白浓度24.8 g/L (正常值27-32 g/L)，血小板计数366×109/L (100-300×109/L)，肝肾功、电解质正常。取皮损溃疡面分泌物作细菌培养阴性。真菌检查取病发和溃疡面分泌物作涂片，滴加10%氢氧化钾加盖玻片后置显微镜下直接镜检。病发根部可见真菌菌丝，发外可见孢子（图2a）。取上述标本接种入沙堡弱培养基（SDA）试管，置28℃培养。15天后见细小绒毛状菌落出现在病发周围。34天后见直径约6mm浅黄色菌落，菌落中心及边缘呈白色绒毛样质地（图2b），次代菌生长较快，呈淡黄褐色扁平菌落，粉末样质地，直径约9cm。（图2d），背面呈橘黄色（图2e）。小培养见纺锤形大分生孢子，表面粗糙，壁薄，有5-7个分隔。还可见棒状小分生孢子沿菌丝分布（图2f）。尿素酶试验：将分离的菌株转种至尿素琼脂培养基斜面，28℃培养，7天内每天观察培养基颜色变化。7天内可见培养基颜色转为红色，示尿素酶实验阳性（图2c）。试管内毛发穿孔实验示阴性。扫描电镜观察将在SDA上培养7天的菌落在4℃以2%戊二醛固定4h，然后分别以30%, 50%, 70%, 80%, 90%, 100%的乙醇脱水，每个浓度乙醇脱水15分钟，之后以乙酸异戊酯置换30分钟，再经临界点干燥，真空镀膜后以扫描电镜（FEI-INSPECT F）观察。见大量纺锤形大分生孢子，外壁粗糙有小棘刺（图2g），未见小分生孢子。分子生物学鉴定所分离菌株的DNA按照Makimura [4]文献所描述的方法提取。采用真菌通用引物ITS1 (5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG) 和ITS4 (5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC) 用于扩增。目标片段是核糖体DNA的ITS1区，5.8S rDNA基因和ITS2区[ 6 ]。每50μL反应混合物含有25μL PCR pfumix（dATP、dCTP、dGTP、dTTP、pfuDNA Taq polymerase；北京天根生物科技有限公司，中国），每个引物2μL，DNA样本4μL，17μL双蒸水。PCR混合物在94°C 变性2分钟，随后在94°C变性30 S，在47°C退火15 S， 在72°C延伸 1分钟，35次循环；最后在72°C延伸 10分钟。扩增产物通过2%琼脂糖凝胶电泳后紫外线照射下发现单一条带。凝胶然后送往Invitrogen生命技术公司做DNA纯化和双向测序。序列存放在GenBank，登录号为GU348990。使用BLAST 2序列工具（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/blast/ bl2seq / wblast2。CGI），我们发现自本实验真菌核糖体ITS区分离的DNA序列与石膏样小孢子菌EF581132.1（DDBJ / EMBL / GenBank登录号EF581132.1）有99%同源性。根据这些序列数据我们分离的真菌被鉴定为石膏样小孢子菌。

初步诊断

依据真菌形态学资料、生化特征及分子生物学资料，本患者被诊断为石膏样小孢子菌所致脓癣。

诊治经过

2009年6月起给予口服特比萘芬（北京诺华制药）125mg，每日1次治疗。同时以酮康唑洗剂（西安杨森）外洗后局部外涂萘替芬酮康唑乳膏（重庆华邦），每日1次。2周后皮损处红丘疹结节逐渐好转，复查真菌培养阴性。治疗37天时红结节接近消退，继续用药至56天，皮损部明显好转，将口服特比萘芬减量为125mg，每2天一次，继续用药16天停药。共用药72天，患者或临床治愈及真菌学治愈。未见药物不良反应。停药后观察2月未见皮损复发，部分头发恢复生长（图1d, e, f）。

【讨论】 石膏样小孢子菌属亲土性皮肤癣菌，呈全球性分布。我们之前曾报道过一例幼儿外伤后由石膏样小孢子菌引起的面部体癣[6]。本例患者6周前头部曾遭受车祸伤，且头皮创面被路面泥沙污染。这些现象表明，病原真菌石膏样小孢子菌很可能来自于路面的泥沙中，外科手术时未能将其彻底清除。既往报道石膏样小孢子菌属发外型感染，本例作真菌镜检时在病发根部见到真菌菌丝，发外见到真菌孢子。石膏样小孢子菌的形态与黄褐色小孢子菌相似[7]，所以对菌株进行分子生物学鉴定很有必要[8]。治疗上，本例使用特比萘芬口服剂量为6.7mg/kg/d，比推荐剂量稍大。Devliotou-PD曾报道，这种稍高的剂量能取得更好的疗效[9]。局部以酮康唑洗剂外洗后外用萘替芬酮康唑乳膏可有效杀灭头发表面的病原菌。本例患者依此方案治疗72天获临床及真菌学治愈，无不良反应发生，随访2月无复发。