主诉

发育正常，营养良好。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜未见黄染。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气畅，鼻翼无扇动，各鼻副窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，咽不红,扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心律 76次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。**外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清楚，理解力、判断力、定向力、记忆力及计算力均正常；言语流利，问答切题，吐字清楚，右利手。双眼视力、视野均正常，眼底未查。双眼球居中，双眼球向各方向运动自如，无复视及眼球震颤；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节、辅轴反射正常。双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力、对称，张口下颌无歪斜；右侧颜面部触觉、痛觉、冷热觉减退；角膜反射，下颌反射正常。右侧额纹减少，右眼睑下垂，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，口角向左偏斜；舌前2/3味觉正常。粗测双耳听力正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，Schwabach实验正常。悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，上抬有力；无饮水呛咳，无吞咽困难、声音嘶哑；双侧咽反射对称、灵敏。双侧转颈、耸肩有力。伸舌左偏,舌肌无萎缩、震颤。肌容积正常。四肢肌张力无增高或降低。双侧肢体肌力Ⅴ级。感觉、共济良好。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称、存在；腹壁反射、跖反射、**反射均正常。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征、Pussep征均（一）。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。皮肤色泽正常，无潮湿及干燥，指（趾）甲、毛发无特殊改变，二便正常。

现病史

发育正常，营养良好。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜未见黄染。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气畅，鼻翼无扇动，各鼻副窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，咽不红,扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心律 76次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。**外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清楚，理解力、判断力、定向力、记忆力及计算力均正常；言语流利，问答切题，吐字清楚，右利手。双眼视力、视野均正常，眼底未查。双眼球居中，双眼球向各方向运动自如，无复视及眼球震颤；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节、辅轴反射正常。双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力、对称，张口下颌无歪斜；右侧颜面部触觉、痛觉、冷热觉减退；角膜反射，下颌反射正常。右侧额纹减少，右眼睑下垂，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，口角向左偏斜；舌前2/3味觉正常。粗测双耳听力正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，Schwabach实验正常。悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，上抬有力；无饮水呛咳，无吞咽困难、声音嘶哑；双侧咽反射对称、灵敏。双侧转颈、耸肩有力。伸舌左偏,舌肌无萎缩、震颤。肌容积正常。四肢肌张力无增高或降低。双侧肢体肌力Ⅴ级。感觉、共济良好。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称、存在；腹壁反射、跖反射、**反射均正常。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征、Pussep征均（一）。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。皮肤色泽正常，无潮湿及干燥，指（趾）甲、毛发无特殊改变，二便正常。

辅助检查

发育正常，营养良好。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜未见黄染。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气畅，鼻翼无扇动，各鼻副窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，咽不红,扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心律 76次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。**外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清楚，理解力、判断力、定向力、记忆力及计算力均正常；言语流利，问答切题，吐字清楚，右利手。双眼视力、视野均正常，眼底未查。双眼球居中，双眼球向各方向运动自如，无复视及眼球震颤；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节、辅轴反射正常。双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力、对称，张口下颌无歪斜；右侧颜面部触觉、痛觉、冷热觉减退；角膜反射，下颌反射正常。右侧额纹减少，右眼睑下垂，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，口角向左偏斜；舌前2/3味觉正常。粗测双耳听力正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，Schwabach实验正常。悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，上抬有力；无饮水呛咳，无吞咽困难、声音嘶哑；双侧咽反射对称、灵敏。双侧转颈、耸肩有力。伸舌左偏,舌肌无萎缩、震颤。肌容积正常。四肢肌张力无增高或降低。双侧肢体肌力Ⅴ级。感觉、共济良好。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称、存在；腹壁反射、跖反射、**反射均正常。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征、Pussep征均（一）。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。皮肤色泽正常，无潮湿及干燥，指（趾）甲、毛发无特殊改变，二便正常。

初步诊断

发育正常，营养良好。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜未见黄染。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气畅，鼻翼无扇动，各鼻副窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，咽不红,扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心律 76次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。**外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清楚，理解力、判断力、定向力、记忆力及计算力均正常；言语流利，问答切题，吐字清楚，右利手。双眼视力、视野均正常，眼底未查。双眼球居中，双眼球向各方向运动自如，无复视及眼球震颤；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节、辅轴反射正常。双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力、对称，张口下颌无歪斜；右侧颜面部触觉、痛觉、冷热觉减退；角膜反射，下颌反射正常。右侧额纹减少，右眼睑下垂，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，口角向左偏斜；舌前2/3味觉正常。粗测双耳听力正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，Schwabach实验正常。悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，上抬有力；无饮水呛咳，无吞咽困难、声音嘶哑；双侧咽反射对称、灵敏。双侧转颈、耸肩有力。伸舌左偏,舌肌无萎缩、震颤。肌容积正常。四肢肌张力无增高或降低。双侧肢体肌力Ⅴ级。感觉、共济良好。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称、存在；腹壁反射、跖反射、**反射均正常。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征、Pussep征均（一）。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。皮肤色泽正常，无潮湿及干燥，指（趾）甲、毛发无特殊改变，二便正常。

诊治经过

发育正常，营养良好。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜未见黄染。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气畅，鼻翼无扇动，各鼻副窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，咽不红,扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心律 76次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。**外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清楚，理解力、判断力、定向力、记忆力及计算力均正常；言语流利，问答切题，吐字清楚，右利手。双眼视力、视野均正常，眼底未查。双眼球居中，双眼球向各方向运动自如，无复视及眼球震颤；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节、辅轴反射正常。双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力、对称，张口下颌无歪斜；右侧颜面部触觉、痛觉、冷热觉减退；角膜反射，下颌反射正常。右侧额纹减少，右眼睑下垂，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，口角向左偏斜；舌前2/3味觉正常。粗测双耳听力正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，Schwabach实验正常。悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，上抬有力；无饮水呛咳，无吞咽困难、声音嘶哑；双侧咽反射对称、灵敏。双侧转颈、耸肩有力。伸舌左偏,舌肌无萎缩、震颤。肌容积正常。四肢肌张力无增高或降低。双侧肢体肌力Ⅴ级。感觉、共济良好。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称、存在；腹壁反射、跖反射、**反射均正常。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征、Pussep征均（一）。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。皮肤色泽正常，无潮湿及干燥，指（趾）甲、毛发无特殊改变，二便正常。

发育正常，营养良好。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜未见黄染。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气畅，鼻翼无扇动，各鼻副窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，咽不红,扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心律 76次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。**外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清楚，理解力、判断力、定向力、记忆力及计算力均正常；言语流利，问答切题，吐字清楚，右利手。双眼视力、视野均正常，眼底未查。双眼球居中，双眼球向各方向运动自如，无复视及眼球震颤；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节、辅轴反射正常。双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力、对称，张口下颌无歪斜；右侧颜面部触觉、痛觉、冷热觉减退；角膜反射，下颌反射正常。右侧额纹减少，右眼睑下垂，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，口角向左偏斜；舌前2/3味觉正常。粗测双耳听力正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，Schwabach实验正常。悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，上抬有力；无饮水呛咳，无吞咽困难、声音嘶哑；双侧咽反射对称、灵敏。双侧转颈、耸肩有力。伸舌左偏,舌肌无萎缩、震颤。肌容积正常。四肢肌张力无增高或降低。双侧肢体肌力Ⅴ级。感觉、共济良好。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称、存在；腹壁反射、跖反射、**反射均正常。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征、Pussep征均（一）。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。皮肤色泽正常，无潮湿及干燥，指（趾）甲、毛发无特殊改变，二便正常。