【病案介绍】
主诉
男，63岁。
因咳嗽20余日入院。
现病史
患者20余日前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏液痰，自觉发热(未测体温)。在当地医院就诊，行胸部CT检查示:左肺上叶病灶，纵隔多发淋巴结，部分淋巴结增大。诊断为肺部感染，经头孢菌素类抗生素(具体不详)静脉滴注1周，咳嗽好转，痰量减少，但停药后症状反复，遂入我院心胸外科。
既往史
既往体健。吸烟30年，每日20支，戒烟1月余。
查体
T：36℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：122/80mmHg
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
辅助检查
查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物均未见异常。痰细菌培养和痰找结核杆菌均阴性，痰涂片见鳞状上皮细胞、急慢性炎性细胞及不明菌群。胸部CT平扫及增强扫描示:左上肺可见4．6cm×2．7cm条索状高密度影，边界不光整，可见毛刺影，平扫CT值24Hu，增强扫描CT值72Hu;双侧各叶、段支气管通畅;纵隔内各组织间隙未见增大淋巴结。CT报告:左上肺病灶性质待定(肺癌?)。纤维支气管镜检查示:左肺支气管黏膜充血肿胀，余未见异常。CT引导下经皮肺穿刺活检示:肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生伴淋巴细胞及灶***粒细胞浸润。
【诊治过程】
初步诊断
根据前述检查，临床诊断不明，
诊治经过
患者拒绝行正电子发射型计算机断层扫描检查和再次肺穿刺活检，自动出院。2个月后患者因咳嗽加重、痰中带血再次入我院心胸外科。查体:生命体征平稳。左上肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未见阳性体征。常规实验室检查及肿瘤标志物未见异常。胸部CT检查示:左上肺可见约3．5cm×3．4cm团块状实变影，形态不规整，周围可见毛刺及棘状突起，平扫CT值37Hu，增强扫描最高CT值90Hu，病灶中心可见类圆形不强化区，邻近部分细支气管闭塞，右肺门及纵隔内淋巴结增大。CT报告:左上肺病灶性质待定(肺癌?)。因患者不愿行进一步检查，应患者及家属要求，行手术探查明确病灶性质。术中见胸腔广泛粘连，肿物位于左肺尖处，质软，大小约4．0cm×3．0cm×3．0cm，行左上肺叶切除+淋巴结清扫术。术后病理检查示:肺组织及支气管中见急慢性炎性细胞浸润，伴出血、坏死、脓肿及显著纤维化，局部支气管扩张，局部空洞形成伴大量菌丝团，中央呈均质性，周围见放射状菌丝，HE染色嗜碱性，银染(+)。术后诊断:肺放线菌病。患者术后次日晚突发心房颤动，心律160～170/min，给予去乙酰毛花苷注射液0．4mg、胺碘酮注射液150mg静脉推注，后给予胺碘酮注射液60mg/h持续泵入，5h后转为窦性心律。转入我院呼吸内科，给予阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染，14d后复查血常规、肝肾功能未见明显异常出院。出院后患者继续口服阿莫西林克拉维酸钾，随诊半年无复发。
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断：间质性肺炎，合并感染。 诊断依据是：1、经皮肺穿刺活检示:肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生伴淋巴细胞及灶***粒细胞浸润。这是间质性肺炎的早期的组织学表现。 2、咳嗽，咯痰，经头孢菌素类抗生素静脉滴注1周，咳嗽好转，痰量减少，说明合并感染治疗有效。 3、左上肺可见4．6cm×2．7cm条索状高密度影，边界不光整，可见毛刺影，是一个陈旧病灶。用一元化解释，是否既往是否有吸入无极粉尘史，无极粉尘—如石棉、硅、尘埃等。 建议进一步了解既往病史，详细见体检，肺底部是否有爆裂音、有无杵状指等。有无活动后呼吸困难等。建议做肺功能、ANA、RF、ANCA、MCV等必要的辅助检查。
肺癌，肺部占位待查。
根据患者的病史，及相关诊疗经过， 辅助检查及相关的病理结果。我考虑为间质性肺炎。
肺部感染 诊断依据：患者咳嗽，咳白色黏液痰，自觉发热，胸部CT检查示:左肺上叶病灶，纵隔多发淋巴结，部分淋巴结增大。查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物均未见异常。结核杆菌痰培养阴性，痰涂片见鳞状上皮细胞、急慢性炎性细胞及不明菌群。考虑病毒感染。 治疗：对症治疗、抗病毒治疗、进一步明确左上肺叶病灶性质。
左上肺占位病变 肺癌待除外 肺部感染
根据患者的病史，体格检查及辅助检查结果，考虑诊断为周围性肺癌合并感染
初步判断；肺部病变性质待定；1（1）肺癌，淋巴结转移（2）结节病（3）肺结核（4）肺部感染
肺结核，肺癌。慢阻肺
支原体性肺炎，支原体感染。
肺癌？支气管炎，球形肺炎？
考虑支气管炎肺炎可能性大
这个检查结果来看，可以诊断为肺癌，同时还合并了肺部感染。
1.考虑肺部占位（肺癌）。2.肺间质性肺炎。
肺结核？肺炎？这个不确定，呼吸系统不专业。
根据患者咳嗽20余天，经抗生素消炎治疗有好转，肿瘤标志物阴性痰培养找结核菌阴性，胸片CT扫描检查可能毛刺状影，考虑肺部感染，炎性结节
考虑肺放线菌病。建议左肺上叶切除术，并行病理活检。
诊断考虑：肺放线菌病
左肺上叶间质性肺炎。
左上肺肺癌 双肺肺炎
左肺占位性质待查，肺脓肿可能