【问题】
下一步做什么？
A. 直流电复律，然后冠状动脉造影
B. 胺碘酮治疗室性心动过速
C. 普鲁卡因胺治疗预激房颤
D. 腺苷治疗室上性心动过速
诊断
室上性心动过速伴左束支传导阻滞型室内差异性传导
下一步应该做
D. 腺苷治疗室上性心动过速
【讨论】
心电图表现为WCT，无可见P波，将近结束时有一个窄QRS波。WCT中的窄QRS波常被认为是夺获或融合波，在P波适时通过His-Purkinje系统引起心室激活时发生。夺获和融合波是房室分离的表现，可以诊断室性心动过速（VT）。然而，仔细分析心电图后发现，QRS波形是典型的左束支传导阻滞（LBBB），支持诊断为室上性心动过速（SVT）伴差异性传导。对于LBBB型心动过速，支持VT的形态学标准包括：QRS波时限> 160 ms，心电轴右偏，V6导联中的Q波，V1导联中初始R波> 40 ms，V1或V2导联中S波降支出现切迹。当这些特征不存在时，认为QRS波形态是典型的LBBB，最可能诊断为SVT伴差异性传导。
给予12 mg腺苷后，心动过速立即终止，强烈支持SVT的诊断。那么，WCT中窄QRS波的机制是什么呢？遥测心电图（图2A）记录了WCT起始由房早诱发（蓝色箭头），伴有PR间期延长，是典型的SVT起始模式。心动过速终止后，窦性P波（黄色箭头）以相同的宽QRS波形进行传导，支持LBBB异常的诊断。在窦性心律中，二联律中可见频繁的心室过早去极化（VPD）。图2B显示VPD（蓝色箭头）起源于左心室，V1导联中右束支传导阻滞可证明。事实上，VPD初始部分形态与图1中窄QRS波初始部分形态相同。因此，图1中的窄QRS波并不是VT的夺获，而是LBBB型SVT和左心室VPD的融合。
总之，尽管WCT中的窄QRS波多是夺获或融合波，常被诊断为VT，但也有例外情况。该患者为SVT伴差异性传导，并与源自对侧心室的VPD融合，导致窄QRS波群。主要线索是心电图初始是典型的LBBB QRS波形。
行电生理学检查，诱发典型的房室结折返性心动过速，伴有LBBB异常。成功改良房室结慢路径。室性心动过速未诱发。
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