主诉

【家族史】 3 例患儿均为足月顺产，收入我院新生儿科治疗。 母亲既往均体健，孕期无特殊，非近亲结婚。家族成员 中无类似患者。
【讨论】 大疱性表皮松解症（EB）是一种遗传性皮肤病，根 据表皮松解形成裂隙的部位分为：单纯型、交界型和营养不良型。Bart 综合征 1966 年由 Bart 年首次报告，是 一种少见的以皮肤缺损为特征的疾病，是营养不良型 EB 的一种亚型，现在被认为是皮肤再生不良（aplasia cutis congenita, ACC）并发大疱性表皮松解症，并认为 Bart综合征是第Ⅵ型ACC[1]。ACC又称为先天性皮肤发 育不全或者先天性皮肤缺陷，是出生时即存在的一个或 多个区域内的表皮、真皮或者直到皮下组织的缺损。 ACC 可以发生在身体的任何部位，其中 73%～80%发生 在头皮，70%是单发皮损，约 20%为多发皮损或者伴有 其他部位如躯干、四肢的皮损[2]。Bart 综合征发病率在 （1~2）/10 000。截止 2010 年，全球共报道约 500 例患 儿[3]。本病病因不清，遗传因素、子宫内动脉畸形感染、 胎 盘感染、胎儿羊膜与皮肤粘连；致畸因子（甲硫咪唑、胶体次枸橼酸，丙戊酸、苯二氮 类、 肝磷脂），薄纸样胎，子宫 内受压或创伤认为是可能的原因[4]。1966年Christiano[5]通 过基因测序证实本病是Ⅶ型胶原基因（COL7A1）突变所 致，此突变导致在受累者Ⅶ型胶原三螺旋结构中甘氨酸 替代精氨酸，甘氨酸的替代形成影响Ⅶ型胶原肽链合成 提前终止，进而影响锚纤维的组成和功能。 Bart 综合征特征性的皮肤表现为先天性局部皮肤 缺损、皮肤黏膜水疱、指甲异常[6]，可以只有 1 个或 3 个同时存在；其中先天性的局部缺损表现为一侧或双 侧小腿自膝部至足趾的带状或大面积的皮肤缺损，表 面鲜红糜烂，其上可见淡黄色至血性渗出；部分患儿 双下肢或四肢可同时出现皮肤大面积的缺损。本病多 为散发性，但也有家族性倾向的报道[5， 7]。本文 3 例患 儿经家系调查均未见有家族史，其中例 3 双侧拇趾甲 缺如。Wakasugi 等[7]报告的家系中先证者的父亲在出 生时即有水疱和先天性局部皮肤缺损，至今表现为瘢 痕样皮损，其趾甲亦有畸形；先证者的祖母和曾祖母 表现仅为指甲或趾甲畸形或发育不全，两位女性在出 生时既无水疱也无先天性局部皮肤缺损，故作者提出 在遗传背景下，不同性别的表现不同。Duran-Mckin－ ster 等[8]报告 1977—1998 年墨西哥**儿童研究所的 6 例 Bart 综合征患儿，出生后局部皮肤缺损尤其是在 下肢的伸侧和足背，其中 2 例为双侧皮肤缺损， 4 例表 现为单侧皮损，认为在 Bart 综合征中先天性局部皮肤 缺损可能是沿着 Blaschko 线分布的，是基于易感染的 细胞克隆，尤其是缺损局限于下肢时；并提及镶嵌现 象可产生不同的皮肤疾病，如沿 Blaschko 线分布的先 天性或获得性皮肤病（如表皮痣、色素失禁症，线状苔 藓等），但尚没有镶嵌现象的证据在本病中的报道。 Bart 综合征是一种需要多学科如儿科、神经外科、 整形外科联合诊治的疾病，其严重的并发症是感染、 出血、脑膜炎及矢状窦出血，大面积皮肤缺损时可有 电解质和体液失衡。陈晨和董仲陵[9]及廉佳等[10]报告的 Bart 综合征均为男童，表现为双侧或单侧的先天性皮 肤缺损，其中廉佳等报告的患儿在外用药物治疗 3 个 月后缺损创面全部愈合，遗留色素减退样瘢痕。 Wakasugi 等[7]认为皮肤快速修复的原因之一是半透明 膜组织病理学的非特异性，通过保守治疗可以自然恢 复，这可以是替代自体移植或同种异体移植的一种选 择。关于缺损皮肤的治疗，Kuvat和Bozkurt[4]为避免出现 新生儿暂时性甲状腺功能减退，每天用稀释200倍的聚 乙烯吡咯酮，然后用右旋泛醇加洗必泰加夫西地酸浸渍 无菌的纱布绷带处理皮损缺损，用药3周后局部皮肤恢 复，遗留色素减退并在局部皮损处出现粟丘疹。 本文3例患儿未发现并发症，我们采用局部皮损外 用治疗。例1外用百多邦及湿润烧伤膏治疗，10 d后皮 损稳定自行出院；例 2 外用百多邦及美皮贴治疗 16 d 后出院；例 3 为双侧皮肤缺损、面积大、基底渗血明显，初期皮损外用百多邦等改善不明显，后改为采用银离子 敷料、美皮贴、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料共同修复并 促进皮肤再生。经过4周时间后，缺损皮肤基本愈合。磺 胺嘧啶银是2种抗菌药物的结合体，可发挥局部广谱、 强效、持久的协同抗菌作用，能有效地控制并预防伤口 感染；且磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料是一种新型非闭合 性的抗菌脂质水胶体敷料，与创面渗出物接触后形成一 层脂质水凝胶，为创面创造湿性愈合环境，湿性环境有 利于坏死组织及纤维蛋白溶解，避免创面粘连，防止新 生肉芽组织的再次机械性损伤、保护创面神经末梢等方 面，可显著减轻患者的疼痛程度[11]。文献报道的愈合时 间为 3～7 周，愈合后皮损表面为瘢痕样色素减退[4， 7， 10]。 本文3例患儿临床转归与文献报道相符。 本病遗传学咨询和检测亦至关重要，在交界型 EB 和营养不良型 EB 中绒毛膜和羊膜取样或用羊膜 穿刺法进行 DNA 的产前诊断很有必要。本文报告的 3 例患儿因家庭条件方面的原因没有进行基因检测，今 后需要加强这方面的工作。总之，Bart 综合征是一种临 床表现有特征性的遗传性疾病，早期诊断和遗传学检 测非常重要，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料在缺损皮肤 修复上有较好疗效。

既往史

【家族史】 3 例患儿均为足月顺产，收入我院新生儿科治疗。 母亲既往均体健，孕期无特殊，非近亲结婚。家族成员 中无类似患者。
【讨论】 大疱性表皮松解症（EB）是一种遗传性皮肤病，根 据表皮松解形成裂隙的部位分为：单纯型、交界型和营养不良型。Bart 综合征 1966 年由 Bart 年首次报告，是 一种少见的以皮肤缺损为特征的疾病，是营养不良型 EB 的一种亚型，现在被认为是皮肤再生不良（aplasia cutis congenita, ACC）并发大疱性表皮松解症，并认为 Bart综合征是第Ⅵ型ACC[1]。ACC又称为先天性皮肤发 育不全或者先天性皮肤缺陷，是出生时即存在的一个或 多个区域内的表皮、真皮或者直到皮下组织的缺损。 ACC 可以发生在身体的任何部位，其中 73%～80%发生 在头皮，70%是单发皮损，约 20%为多发皮损或者伴有 其他部位如躯干、四肢的皮损[2]。Bart 综合征发病率在 （1~2）/10 000。截止 2010 年，全球共报道约 500 例患 儿[3]。本病病因不清，遗传因素、子宫内动脉畸形感染、 胎 盘感染、胎儿羊膜与皮肤粘连；致畸因子（甲硫咪唑、胶体次枸橼酸，丙戊酸、苯二氮 类、 肝磷脂），薄纸样胎，子宫 内受压或创伤认为是可能的原因[4]。1966年Christiano[5]通 过基因测序证实本病是Ⅶ型胶原基因（COL7A1）突变所 致，此突变导致在受累者Ⅶ型胶原三螺旋结构中甘氨酸 替代精氨酸，甘氨酸的替代形成影响Ⅶ型胶原肽链合成 提前终止，进而影响锚纤维的组成和功能。 Bart 综合征特征性的皮肤表现为先天性局部皮肤 缺损、皮肤黏膜水疱、指甲异常[6]，可以只有 1 个或 3 个同时存在；其中先天性的局部缺损表现为一侧或双 侧小腿自膝部至足趾的带状或大面积的皮肤缺损，表 面鲜红糜烂，其上可见淡黄色至血性渗出；部分患儿 双下肢或四肢可同时出现皮肤大面积的缺损。本病多 为散发性，但也有家族性倾向的报道[5， 7]。本文 3 例患 儿经家系调查均未见有家族史，其中例 3 双侧拇趾甲 缺如。Wakasugi 等[7]报告的家系中先证者的父亲在出 生时即有水疱和先天性局部皮肤缺损，至今表现为瘢 痕样皮损，其趾甲亦有畸形；先证者的祖母和曾祖母 表现仅为指甲或趾甲畸形或发育不全，两位女性在出 生时既无水疱也无先天性局部皮肤缺损，故作者提出 在遗传背景下，不同性别的表现不同。Duran-Mckin－ ster 等[8]报告 1977—1998 年墨西哥**儿童研究所的 6 例 Bart 综合征患儿，出生后局部皮肤缺损尤其是在 下肢的伸侧和足背，其中 2 例为双侧皮肤缺损， 4 例表 现为单侧皮损，认为在 Bart 综合征中先天性局部皮肤 缺损可能是沿着 Blaschko 线分布的，是基于易感染的 细胞克隆，尤其是缺损局限于下肢时；并提及镶嵌现 象可产生不同的皮肤疾病，如沿 Blaschko 线分布的先 天性或获得性皮肤病（如表皮痣、色素失禁症，线状苔 藓等），但尚没有镶嵌现象的证据在本病中的报道。 Bart 综合征是一种需要多学科如儿科、神经外科、 整形外科联合诊治的疾病，其严重的并发症是感染、 出血、脑膜炎及矢状窦出血，大面积皮肤缺损时可有 电解质和体液失衡。陈晨和董仲陵[9]及廉佳等[10]报告的 Bart 综合征均为男童，表现为双侧或单侧的先天性皮 肤缺损，其中廉佳等报告的患儿在外用药物治疗 3 个 月后缺损创面全部愈合，遗留色素减退样瘢痕。 Wakasugi 等[7]认为皮肤快速修复的原因之一是半透明 膜组织病理学的非特异性，通过保守治疗可以自然恢 复，这可以是替代自体移植或同种异体移植的一种选 择。关于缺损皮肤的治疗，Kuvat和Bozkurt[4]为避免出现 新生儿暂时性甲状腺功能减退，每天用稀释200倍的聚 乙烯吡咯酮，然后用右旋泛醇加洗必泰加夫西地酸浸渍 无菌的纱布绷带处理皮损缺损，用药3周后局部皮肤恢 复，遗留色素减退并在局部皮损处出现粟丘疹。 本文3例患儿未发现并发症，我们采用局部皮损外 用治疗。例1外用百多邦及湿润烧伤膏治疗，10 d后皮 损稳定自行出院；例 2 外用百多邦及美皮贴治疗 16 d 后出院；例 3 为双侧皮肤缺损、面积大、基底渗血明显，初期皮损外用百多邦等改善不明显，后改为采用银离子 敷料、美皮贴、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料共同修复并 促进皮肤再生。经过4周时间后，缺损皮肤基本愈合。磺 胺嘧啶银是2种抗菌药物的结合体，可发挥局部广谱、 强效、持久的协同抗菌作用，能有效地控制并预防伤口 感染；且磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料是一种新型非闭合 性的抗菌脂质水胶体敷料，与创面渗出物接触后形成一 层脂质水凝胶，为创面创造湿性愈合环境，湿性环境有 利于坏死组织及纤维蛋白溶解，避免创面粘连，防止新 生肉芽组织的再次机械性损伤、保护创面神经末梢等方 面，可显著减轻患者的疼痛程度[11]。文献报道的愈合时 间为 3～7 周，愈合后皮损表面为瘢痕样色素减退[4， 7， 10]。 本文3例患儿临床转归与文献报道相符。 本病遗传学咨询和检测亦至关重要，在交界型 EB 和营养不良型 EB 中绒毛膜和羊膜取样或用羊膜 穿刺法进行 DNA 的产前诊断很有必要。本文报告的 3 例患儿因家庭条件方面的原因没有进行基因检测，今 后需要加强这方面的工作。总之，Bart 综合征是一种临 床表现有特征性的遗传性疾病，早期诊断和遗传学检 测非常重要，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料在缺损皮肤 修复上有较好疗效。

查体

右眼视力眼前20 cm指数，右眼光定位上方不能定位，+16.00 DS矫正至0.1：左眼视力0.1，+15.00 DS/一1.00 DC×110.00=0．2，眼压右眼17.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.6 mmHg，双眼睑未见明显红肿，双眼结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，双眼角膜横径：右眼9.8 mm，左眼10.0 mm。角膜后沉积物(-)，中央前房约3个角膜厚度，周边前房小于1/4角膜厚度，瞳孔圆，药物性散大约6 mm，晶状体透明，位置正常，右眼玻璃体絮状昆浊，未见色素性颗粒，眼底：视**边界欠清，色淡红，C/D极小甚至无视杯，动静脉血管直径比约为0.2，血管无迂曲扩张及出血，走行正常，下半视网膜高度青灰色隆起波及黄斑，中心凹反光消失。左眼玻璃体尚透明，眼底：视盘边界欠清，色淡红，C/D极小甚至无视杯，视网膜平伏，黄斑中心凹反光消失。

辅助检查

A型超声测眼轴长度，右眼15.7 mm，左眼16.0 mm；B型超声提示：双眼眼轴短，球壁明显增厚，右眼视网膜脱离(图1)，UBM检查提示双眼前房深度2.0 mm，双眼虹膜形态膨隆，各象限房角窄但相对开放，右眼全周睫状体脱离，左眼颞侧见睫状体浅脱离(图2)。

初步诊断

入院后三棱镜及双目间接眼底镜反复检查未见明显裂孔，结合患者病史症状体征及辅助检查，诊断为双眼真性小眼球，双眼高度远视，双眼葡萄膜渗漏，右眼渗出性视网膜脱离。

诊治经过

于2009年4月10日局部麻醉下行右眼赤道部4个象限板层巩膜切除术+深层部分巩膜切除术(巩膜开窗减压术)，术中测量赤道部巩膜厚度1.8～2.0 mm。术后患者自觉视力较前提高，右眼经 +15.50 DS矫正后视力可达到0.2，视网膜复位。病情控制稳定遂于2009年4月20日出院，术后定期随访复查，未见明显异常。 术后5个月患者又因右眼视力急剧下降3 d就诊。眼科专科检查：右眼眼前50 cm指数，光定位除鼻侧不能外，其余皆能定位，矫正视力无提高，左眼0.1，+15.00 DS/-1.00 DC×110.00=0.2。无眼球活动性疼痛，眼球运动不受限。眼压：右眼11.2 mmHg，左眼：11.5 mmHg，双眼角膜透明，瞳孔不等大，右眼瞳孔直径约4.5 mm，相对性瞳孔传导阻滞阳性，左眼2.5 mm，对光反射灵敏。双眼结膜轻度充血，角膜透明，中央前房约3角膜厚度，周边前房小于1/4角膜厚度，周边虹膜膨隆，晶状体透明，玻璃体絮状混浊，右眼视盘界不清，苍白水肿并轻度隆起，视**周围及上下方血管弓处少量线状出血，视网膜中央静脉迂曲扩张，黄斑中心反光消失(图2)，左眼视盘边界欠清晰，色淡，C/D极小甚至无视杯，血管走形大致正常，视网膜平伏未见出血，黄斑反光未见(图2，3)。辅助检查：UBM检查提示：双眼睫状体与巩膜之间见浅的分离余眼部情况同前次。双眼视野检查(对比视野检查法)：右眼鼻上及鼻下方视野缺损。给予头颅磁共振检查、血生物化学、风湿因子、病毒4项等检查未见明显异常；结合患者以上临床表现和辅助检查，考虑：右眼NAION，右眼巩膜开窗减压术后，双眼陈旧性葡萄膜渗漏，双眼真性小眼球。随即给予复方樟柳碱针2 ml右眼颞浅动脉皮下注射，每日1次，连续治疗2周；给以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1 g冲击疗法3天，同时配以维生素B1、B12：等营养神经药治疗。2周后复查患者右眼视力较前略有提高，裸眼视力0.05，+15.75 Ds/-0.50 DC×50=0.15，光定位鼻侧不确，视野检查患者不配合，眼前节情况同前，眼底视盘水肿消失，视盘颞侧明显色较淡，视网膜静脉轻度迂曲，视网膜无出血，黄斑反光依然未见(图4)。左眼情况同治疗前。

【家族史】 3 例患儿均为足月顺产，收入我院新生儿科治疗。 母亲既往均体健，孕期无特殊，非近亲结婚。家族成员 中无类似患者。
【讨论】 大疱性表皮松解症（EB）是一种遗传性皮肤病，根 据表皮松解形成裂隙的部位分为：单纯型、交界型和营养不良型。Bart 综合征 1966 年由 Bart 年首次报告，是 一种少见的以皮肤缺损为特征的疾病，是营养不良型 EB 的一种亚型，现在被认为是皮肤再生不良（aplasia cutis congenita, ACC）并发大疱性表皮松解症，并认为 Bart综合征是第Ⅵ型ACC[1]。ACC又称为先天性皮肤发 育不全或者先天性皮肤缺陷，是出生时即存在的一个或 多个区域内的表皮、真皮或者直到皮下组织的缺损。 ACC 可以发生在身体的任何部位，其中 73%～80%发生 在头皮，70%是单发皮损，约 20%为多发皮损或者伴有 其他部位如躯干、四肢的皮损[2]。Bart 综合征发病率在 （1~2）/10 000。截止 2010 年，全球共报道约 500 例患 儿[3]。本病病因不清，遗传因素、子宫内动脉畸形感染、 胎 盘感染、胎儿羊膜与皮肤粘连；致畸因子（甲硫咪唑、胶体次枸橼酸，丙戊酸、苯二氮 类、 肝磷脂），薄纸样胎，子宫 内受压或创伤认为是可能的原因[4]。1966年Christiano[5]通 过基因测序证实本病是Ⅶ型胶原基因（COL7A1）突变所 致，此突变导致在受累者Ⅶ型胶原三螺旋结构中甘氨酸 替代精氨酸，甘氨酸的替代形成影响Ⅶ型胶原肽链合成 提前终止，进而影响锚纤维的组成和功能。 Bart 综合征特征性的皮肤表现为先天性局部皮肤 缺损、皮肤黏膜水疱、指甲异常[6]，可以只有 1 个或 3 个同时存在；其中先天性的局部缺损表现为一侧或双 侧小腿自膝部至足趾的带状或大面积的皮肤缺损，表 面鲜红糜烂，其上可见淡黄色至血性渗出；部分患儿 双下肢或四肢可同时出现皮肤大面积的缺损。本病多 为散发性，但也有家族性倾向的报道[5， 7]。本文 3 例患 儿经家系调查均未见有家族史，其中例 3 双侧拇趾甲 缺如。Wakasugi 等[7]报告的家系中先证者的父亲在出 生时即有水疱和先天性局部皮肤缺损，至今表现为瘢 痕样皮损，其趾甲亦有畸形；先证者的祖母和曾祖母 表现仅为指甲或趾甲畸形或发育不全，两位女性在出 生时既无水疱也无先天性局部皮肤缺损，故作者提出 在遗传背景下，不同性别的表现不同。Duran-Mckin－ ster 等[8]报告 1977—1998 年墨西哥**儿童研究所的 6 例 Bart 综合征患儿，出生后局部皮肤缺损尤其是在 下肢的伸侧和足背，其中 2 例为双侧皮肤缺损， 4 例表 现为单侧皮损，认为在 Bart 综合征中先天性局部皮肤 缺损可能是沿着 Blaschko 线分布的，是基于易感染的 细胞克隆，尤其是缺损局限于下肢时；并提及镶嵌现 象可产生不同的皮肤疾病，如沿 Blaschko 线分布的先 天性或获得性皮肤病（如表皮痣、色素失禁症，线状苔 藓等），但尚没有镶嵌现象的证据在本病中的报道。 Bart 综合征是一种需要多学科如儿科、神经外科、 整形外科联合诊治的疾病，其严重的并发症是感染、 出血、脑膜炎及矢状窦出血，大面积皮肤缺损时可有 电解质和体液失衡。陈晨和董仲陵[9]及廉佳等[10]报告的 Bart 综合征均为男童，表现为双侧或单侧的先天性皮 肤缺损，其中廉佳等报告的患儿在外用药物治疗 3 个 月后缺损创面全部愈合，遗留色素减退样瘢痕。 Wakasugi 等[7]认为皮肤快速修复的原因之一是半透明 膜组织病理学的非特异性，通过保守治疗可以自然恢 复，这可以是替代自体移植或同种异体移植的一种选 择。关于缺损皮肤的治疗，Kuvat和Bozkurt[4]为避免出现 新生儿暂时性甲状腺功能减退，每天用稀释200倍的聚 乙烯吡咯酮，然后用右旋泛醇加洗必泰加夫西地酸浸渍 无菌的纱布绷带处理皮损缺损，用药3周后局部皮肤恢 复，遗留色素减退并在局部皮损处出现粟丘疹。 本文3例患儿未发现并发症，我们采用局部皮损外 用治疗。例1外用百多邦及湿润烧伤膏治疗，10 d后皮 损稳定自行出院；例 2 外用百多邦及美皮贴治疗 16 d 后出院；例 3 为双侧皮肤缺损、面积大、基底渗血明显，初期皮损外用百多邦等改善不明显，后改为采用银离子 敷料、美皮贴、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料共同修复并 促进皮肤再生。经过4周时间后，缺损皮肤基本愈合。磺 胺嘧啶银是2种抗菌药物的结合体，可发挥局部广谱、 强效、持久的协同抗菌作用，能有效地控制并预防伤口 感染；且磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料是一种新型非闭合 性的抗菌脂质水胶体敷料，与创面渗出物接触后形成一 层脂质水凝胶，为创面创造湿性愈合环境，湿性环境有 利于坏死组织及纤维蛋白溶解，避免创面粘连，防止新 生肉芽组织的再次机械性损伤、保护创面神经末梢等方 面，可显著减轻患者的疼痛程度[11]。文献报道的愈合时 间为 3～7 周，愈合后皮损表面为瘢痕样色素减退[4， 7， 10]。 本文3例患儿临床转归与文献报道相符。 本病遗传学咨询和检测亦至关重要，在交界型 EB 和营养不良型 EB 中绒毛膜和羊膜取样或用羊膜 穿刺法进行 DNA 的产前诊断很有必要。本文报告的 3 例患儿因家庭条件方面的原因没有进行基因检测，今 后需要加强这方面的工作。总之，Bart 综合征是一种临 床表现有特征性的遗传性疾病，早期诊断和遗传学检 测非常重要，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料在缺损皮肤 修复上有较好疗效。