主诉

患者，26岁，孕3产1
因"停经35＋5周，气促3＋天"入院

现病史

诊断妊娠合并肺部感染，经积极抗感染治疗后，肺部感染并未完全控制，拟妊娠37＋3周行剖宫产术。

查体

患者半高左侧卧位，咳嗽，咳痰(黄色痰)，身高138 cm，体重53 kg，HR130次/min，BP 108/77 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，SpO2 92%(未吸氧)，心功能Ⅲ级；颈部粗短，张口度及甲颏间距基本正常，Mallampati分级Ⅱ级，胸椎严重向左侧弯曲，腰椎向右前方突出；听诊左下肺可闻及大量粗湿啰音。

辅助检查

白细胞10.8×109/L，中性粒细胞比例89.1%。余检查未见明显异常

诊治经过

与患者及其家属沟通后，拟在脊椎-硬膜外联合麻醉下行剖宫产术。 入室后建立静脉通路，BP 116/79 mmHg HR 118次/min，SpO2 93%(未吸氧)，面罩吸氧后SpO2 99%。患者取左侧卧位，头部和双膝尽量向胸部屈曲，使腰背部尽量向后弯曲。该患者脊柱侧凸畸形主要发生于胸段，腰椎畸形主要表现为向前突出。在此**下，患者腰椎仍然轻微向内凹陷。根据双侧髂嵴连线中点并结合术前X线检查，从第7颈椎棘突及骶尾骨分别逐渐向下、向上进行定位，确定L3，4椎间隙，椎间隙较为清晰。用18G硬膜外穿刺针进行穿刺，使针与椎间隙垂直缓慢进针，边进针边试探负压阻力，进针顺利。硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后置入腰穿针，观察脑脊液回流通畅，缓慢注射0.5%等比重布比卡因2 ml(10 mg)，随后硬膜外置入导管备用。患者平卧位后，BP102/80 mmHg，HR123次/min，SpO2 99%。5 min后测试**感觉减退，平面达T8水平，于硬膜外导管分次追加3%氯普鲁卡因共6 ml，期间血压最低为88/48 mmHg，静脉注射0.05 mg去氧肾上腺素后恢复正常。给药结束后10 min时麻醉平面达T6，开始手术。经腹壁纵切口行子宫下段剖宫产术，5 min后取出胎儿。静脉注射**5 μg和咪哒唑仑1.5 mg。术中患者生命体征平稳，未主诉心慌、胸闷、呼吸困难等。术中出血量400 ml，补液量600 ml，尿量50 ml。新生儿体重2 890 g，出生后1 min和5 min时Apgar评分均为10分。术后拔除硬膜外导管，安返病房。产妇及新生儿均于术后3 d顺利出院。

【讨论】 先天性脊柱侧凸畸形常伴随生长发育受限，还可合并其他系统畸形，大约有20%～40%存在椎管内发育异常，是椎管内麻醉的禁忌证。因此，该类患者行剖宫产术常首选全身麻醉。而该患者术前并发肺部感染，咳嗽咳痰明显，存在明显湿啰音，SpO2较低，心功能较差，全麻术后可能发生肺部感染加重、肺不张及急性呼吸窘迫综合征等。另外，脊柱畸形患者行剖宫产手术也可考虑用局部浸润麻醉，但该患者为二次剖宫产术，存在瘢痕子宫，手术难度加大，局部浸润麻醉可能无法满足手术需求。术前与患者及其家属充分沟通后，决定先尝试行椎管内麻醉，同时做好全麻准备，必要时改为全麻。 脊柱畸形患者行椎管内麻醉时，如何确定椎间隙是难点。该患者脊柱侧凸畸形主要在胸段，腰段表现为轻度向右前凸出。在左侧卧位下，使其腰背部尽量向后弯曲，仍可较为清楚地触及腰椎椎体及椎间隙。如果患者腰段脊柱畸形严重，无法准确定位，建议术前行腰椎X线检查或MRI检查辅助定位。另外，此类患者在行硬膜外穿刺时，应保持一定进针角度，尽量与椎间隙垂直进针，遇见阻力时切忌强行进针，而应及时调整进针方向。该例患者整个穿刺过程比较顺利。脊柱侧凸患者硬膜外间隙可能更为狭窄，导致硬膜外导管置入困难，并且易损伤神经及充盈的静脉丛，因此硬膜外导管置入过程中应缓慢轻柔，避免反复穿刺置管。本例患者在穿刺置管过程中未发生置管困难及异感。术后随访未见神经并发症及头痛发生。 脊柱侧凸患者常合并椎管结构异常，椎管畸形可导致脑脊液流动障碍，使药物在椎管内扩散变得难以控制。**物分布不匀称，可能导致阻滞不全或单侧阻滞。因此选择脊椎-硬膜外联合麻醉，以便于术中阻滞不全时及时从硬膜外追加药物。该类患者常伴随生长发育受限，体重及身高均低于正常值，加之脊柱变形，行椎管内麻醉时在用药量方面目前还没有相关指南推荐。研究表明，软骨发育不良导致的侏儒症患者行椎管内麻醉时，其用药量应比正常人降低约30%。但也有研究表明，降低药物使用量容易发生阻滞不全，从而增加其他辅助药物例如镇静药的应用。对身材矮小的患者，椎管内**物剂量的选择应根据患者胸骶椎长度而定。考虑到该患者身高仅138 cm，加上患者胸廓畸形明显，呼吸功能受损，因此采用了少量多次间断给药的方式，即先经蛛网膜下腔给予小剂量布比卡因，麻醉平面固定后再经硬膜外给予起效较快的氯普鲁卡因，避免平面上升过高、过快，影响呼吸循环功能。本例患者整个手术过程除发生1次低血压外，未见其他呼吸循环不良事件发生。 综上所述，先天性脊柱侧凸畸形患者行择期剖宫产术时，可根据患者情况选择脊椎-硬膜外联合麻醉，但应严格掌握禁忌证与适应证。术前可结合影像学检查进行全面评估并做好相关准备，麻醉穿刺可结合术前X线或者MRI检查进行定位，术中密切监测呼吸循环功能，确保产妇和胎儿安全。用药量可根据患者个体差异而定，采用少量分次给药，避免影响呼吸循环功能。此外，该类患者可能会因为穿刺失败或阻滞不全需要改变麻醉方式，应做好全身麻醉和困难气道的准备。