主诉

男，58岁。

现病史

2016年3月7 日因“高处坠落致头颈部疼痛伴四肢活动受限7 h”于当地医院行气管插管及对症支持治疗后转入我院重症监护科。

查体

头颈部处于过伸状态，胸椎后凸畸形，脊柱强直不能平卧。患者神志清，急性痛苦貌。经口气管插管在位，持续呼吸机辅助下通气，血氧饱和度100％，颈部制动。T4平面以下感觉、运动丧失，四肢未见畸形；双上肢肌力3级，双侧握力0级，双下肢肌张力无增高，双下肢肌力O级。

辅助检查

外院颈椎CT示C6椎体Ⅳ度滑脱，C3、C4附件多发性骨折，C5、C6附件骨折，C7椎体上缘骨折，寰椎椎体及附件骨折，枢椎椎体下缘骨折，鼻骨骨折，颈椎强直性脊柱炎改变(图2)。

初步诊断

①颈部脊髓损伤伴高位截瘫；②多发性颈椎骨折：C6椎体滑脱，C3、C4附件多发性骨折，C5、C6附件骨折，C7椎体上缘骨折，寰椎椎体及附件骨折，枢椎椎体下缘骨折；③鼻骨骨折；④支气管炎；⑤强直性脊柱炎。

诊治经过

入院后复查颈椎正、侧位X线片示C6、C7椎体脱位，C6椎体向前滑脱，C1、C7椎体骨折，C1-C6附件多发骨折，骨断端移位。胸椎CT示胸椎后凸畸形，骨质疏松，小关节间隙狭窄骨性融合，考虑强直性脊柱炎可能；左肺肺气肿、肺大泡，双下肺不张，肺部斑片状致密影考虑肺感染。颈椎MR检查因患者脊柱畸形无法进行。 入院后考虑患者系高位脊髓损伤，即予重症监护监测生命体征，呼吸机辅助通气支持呼吸，予颅骨牵引术保护脊髓。考虑到患者短期内拔管困难，且该患者气道内可吸出大量黄白色分泌物，行经皮气管切开术，留痰培养，辅以抗感染、减轻脊髓水肿、保护神经功能、保护重要脏器功能及维持水电解质酸碱平衡治疗。 患者经卧位2．5 kg持续颅骨牵引1周后不能复位，决定在全身麻醉下行颈椎后路减压植骨内固定术，考虑到患者颈部畸形严重，枕侧枕骨板固定所需要的弯棒角度较大，存在应力性断棒的风险，故颅侧固定方式选择后路枕骨髁螺钉。因患者颈椎骨折、脱位情况复杂，对于枕骨髁螺钉而言难度较大，我们在术前应用三维数字化技术模拟置钉帮助确定进钉参数。将颈椎CT DICOM文件导入MIMICS(Materialise公司，比利时)软件后建立枕骨、颈椎三维模型(图3)，CAD Objects中建立直径为4．0mm的圆柱体模拟枕骨髁螺钉，在软件模拟的三维图像中直视下调整螺钉置入点及角度(图4)，随时观察螺钉与舌下神经管及椎管相对位置，记录进钉点和进钉角度(图5)，指导术中置钉。 入院后第16天，患者生命体征平稳，遂行手术治疗。麻醉成功后患者取俯卧位，常规垫枕，颈部消毒、铺巾。取颈部后正中切口，切口长约15 cm。切开皮肤及皮下组织，骨膜下剥离暴露寰枢椎椎弓根、C3～C6侧块外侧、C7和T1椎弓根进钉点，明确椎动脉位置后暴露两侧枕骨髁，仔细显露枕骨髁内侧，距枕骨髁内缘外侧约5-6 MM，竖直方向距颅底(skullbase)至少2mm作为进钉点，内倾角度约37º，向头倾约6º~9º，置人直径4 mm螺钉，考虑到患者颈部畸形严重，颈部后伸明显，头倾角度较难估计，故仅向枕骨髁内置入18 mm，以免损伤舌下神经管及咽后壁，术中螺钉未打穿对侧骨皮质。 颈椎常规置入后路螺钉，左侧C1、C2、C7、T1椎弓根螺钉，C4侧块螺钉；右侧C2、C7、T1椎弓根螺钉，C3、C4侧块螺钉。共置入12枚螺钉(三友公司，中国)。C6、C7因向前方脱位明显，置钉困难，未予置钉，术中经“C”型臂X线机透视证实螺钉位置良好(图6)，安装连接棒后脊柱矢状位曲度改善；再次透视示C6、C7复位，随后应用椎板咬钳咬除C6、C7小关节突，咬除部分颈椎棘突，取自体髂骨行枕颈融合和关节突融合。仔细止血，放置2根负压引流管后关闭切口。术中出血量约1 000ml，自体血回输600 ml，未发生输血反应。术后患者生命体征平稳，带管转入ICU监护病房。 术后患者恢复良好，第4天脱离呼吸机，脱机状态下无胸闷、气促等不适，神志清，予鼻饲营养液，上肢肌力较术前改善，四肢肌张力不高，肺部感染控制。伸舌有力，无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动，证明舌下神经未损伤。复查颈椎CT及三维重建示C6椎体复位，螺钉位置良好(图7，8)。术后第20天患者生命体征平稳，双侧上臂肌力4级，双前臂肌力1级，肩关节活动较前改善，二便功能障碍，JOA评分0分，自主呼吸无异常，准予出院。术后3个月随访，患者一般情况良好，颈椎曲度纠正，可平卧；四肢肌力同出院时、运动情况同术前；未见椎动脉及舌下神经损伤表现，上臂感觉障碍较前改善，可通过肩部活动调整姿势，生活质量较前改善。