主诉

患者女，46岁。
患者女性，38岁。
因“头胀伴闭经、多饮多尿、乏力1年”入院
因“停经1个月，头痛、发热伴视物模糊半个月”入院。

现病史

无明显发热病史。

查体

双眼视力1.0，视野周边缺损。血泌乳素（PRL）1 067 mlU/L（正常值：40～530 mlU/L），FT，5.6 pmol/L（正常值：8.1 pmol/L），FT4 14.7 pmol/L（正常值28.2 pmol/L）。
左眼视力1.0，右眼视力0.8，双眼颞下象限视野缺损。血PRL 2108 mIU/L。

辅助检查

头颅CT检查均见鞍区圆形等密度影。头颅MR/检查：例1患者鞍区病灶T1WI和T2WI呈均匀等信号，增强扫描示病灶明显环形强化，同时伴垂体柄强化（图1）；例2患者增强扫描示鞍区病灶明显环形强化，伴垂体柄强化（图2）。

诊治经过

例1患者行经右侧额下入路开颅手术，见囊性病灶与视神经粘连紧密，视神经明显受压，囊壁厚韧。于视交叉间隙内剪开囊壁包膜，见黄白色粘稠液体溢出（图3），切除少部分厚韧囊壁送检，清除脓液后于囊腔内注入含抗生素的生理盐水反复冲洗，松解视神经粘连，充分减压视神经。术后予注射用头孢曲松钠抗感染治疗4周，口服左甲状腺素钠片和醋酸去氨加压素片治疗尿崩和甲状腺功能低下。 例2患者行经鼻蝶入路清除脓肿，切开鞍底硬膜后见粘稠黄色液体流出，术后出现尿崩和甲状腺激素水平降低，予以口服醋酸去氨加压素片和左甲状腺素钠片治疗，注射用头孢曲松钠抗感染治疗4周。术后2个月脓肿复发，再次行经鼻蝶入路清除垂体脓肿，术后万古霉素+头孢他啶双联抗感染治疗6周。 病例1 术中切除部分厚韧囊壁送快速病理检查示：纤维结缔组织挤压明显，其中见少量呈腺样排列的上皮样细胞，并见少量炎细胞；术后囊液病理检查示：液体大部分崩解退变，见部分炎细胞和少量红细胞，病理诊断脓液（图4）。因脓液标本量少，未行细菌学培养。术后患者的头痛症状消失，复查头颅MRI（图5）示：鞍区病灶较术前明显缩小。术后2个月尿量恢复正常，但月经未恢复；随访11个月无复发。 病例2 垂体脓肿的脓液病理检查示：白细胞中见散在退变细胞，细菌学培养阴性。术后复查头颅MRI示：鞍区病灶较术前明显缩小（图6A）。术后2个月因“急起头痛伴发热”就诊，复查MR/示垂体脓肿复发（图6B），再次行经鼻蝶人路清除垂体脓肿，脓液细菌和真菌培养均阴性。术后5个月复查头颅MR/示：垂体柄清晰，未见垂体脓肿复发（图6C）。

【讨论】 垂体脓肿是一种极少见的鞍内感染性疾病。Jain等报道在一组1 000余例经蝶手术中发现6例垂体脓肿；Vates等报道3 500余例经蝶手术中发现24例垂体脓肿患者；Dutta等报道一组1 060例经蝶手术中发现4例垂体脓肿。垂体脓肿临床罕见并且常常缺乏感染征象，主要表现为头痛、尿崩、垂体功能低下、视力视野障碍等，术前凭影像学检查鉴别诊断非常困难，常误诊为垂体瘤卒中、颅咽管瘤、Rathke囊肿等，多在术中才能确诊。 垂体脓肿的发病机制尚不明确，文献报道将其分3类：（1）原发性：为蝶鞍周围炎性反应扩散所致，如海绵窦血栓性静脉炎、化脓性蝶窦炎等。（2）继发性：发生在原有鞍区病变的基础上，如颅咽管瘤、脑膜瘤、垂体瘤和Rathke囊肿等，以及休克、白血病、大量服用激素、免疫功能低下、鞍区手术及放化疗等因素，可增加患垂体脓肿的概率。（3）不明原因：发生于正常腺垂体内，无明显的发热病史，多尤其他部位的感染灶经血行传播到垂体，原发感染灶难以确定。 本组2例患者既往均无特殊病史和感染史。垂体脓肿的致病菌谱较广，文献报道培养出的细菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌、厌氧菌等，其中以金黄色葡萄球菌和链球菌最为常见，其次为大肠杆菌和肺炎双球菌等，文献可查到的其他少见菌种有流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、结核分枝杆菌、臭鼻杆菌、颗粒丙酸杆菌等。第四军医大学西京医院报道2例鼠弓形体垂体脓肿病例。 本组例1患者因术中脓液标本量少，而未行细菌学培养，例2患者两次术中脓液细菌和真菌培养均为阴性。垂体脓肿的术前诊断十分困难，极易误诊。误诊原因在于：（1）影像学检查无明显特异性，与颅咽管瘤、垂体腺瘤、Rathke囊肿等鞍区病变相似。（2）垂体脓肿临床极为罕见，对其缺乏认识和警惕性。我科在近十年1 000余例鞍区病变手术患者中，仅发现此2例垂体脓肿患者。（3）临床症状无特异性，与颅咽管瘤和垂体瘤等相似，表现为头痛、垂体功能异常和视力视野损害。 Vates等报道头痛是垂体脓肿最常见的症状，占91.7%，但无特征性，与其他鞍区占位病变引起的头痛相似，鉴别意义不大。结合文献分析，由于垂体脓肿早期即可导致垂体前叶组织及垂体柄受侵，较有特征性意义的临床表现为：早期出现多饮、多尿，垂体前叶功能低下，视力视野障碍。垂体脓肿患者常常出现尿崩症，发生率高于垂体瘤患者，尿崩是垂体瘤和垂体脓肿鉴别的一项重要指标。 由于炎症**视交叉和视神经，即使影像学上未见明显的视交叉受压，患者亦可出现视野缺损和视力下降，Jain等报道视力、视野改变者占75%～100%。本组2例患者均有头痛和停经症状，同时伴有视野轻度缺损；其中例1患者有多饮、多尿症状，分析考虑为垂体柄受炎症侵袭所致；例2患者伴有发热，有鉴别诊断价值。垂体脓肿的MRI影像学可以随脓液的成分不同，而表现为信号的多变，仅根据MRI信号的变化无法进行明确的鉴别。 MRI增强扫描显示垂体脓肿呈现厚度较均匀的环形强化，并伴有垂体柄增粗和明显强化，该影像学特征是鉴别垂体脓肿与其他鞍区占位病变的重要依据。Rathke囊肿的MRI可呈现多种信号变化，垂体脓肿与之类似，但增强扫描Rathke囊肿的包膜不强化，对两者鉴别诊断有重要意义。本组2例患者头颅MRI增强扫描鞍区病灶呈明显均匀环形强化，同时伴垂体柄强化，符合影像学鉴别特征。垂体脓肿的确诊必须依靠手术和术后病理检查。 当鞍区病变患者出现已下征象时，需高度怀疑垂体脓肿：（1）有鼻窦炎尤其是蝶窦感染、鞍区病变行放化疗、化脓性脑膜炎、脑脊液鼻漏史或鞍区手术后出现不明原因的血白细胞升高；（2）病灶虽局限于鞍内，但很早就出现垂体功能紊乱或尿崩症者；（3）MRI增强扫描病灶边缘出现环形强化，同时伴垂体柄强化；（4）术中穿刺抽吸出黄白色脓液者。本组2例患者术中均抽吸出黄白色脓液，术后病理诊断为垂体脓肿。对于诊断或怀疑为垂体脓肿者宜尽早手术。有学者认为手术应首选经蝶窦入路，可以避免脓液污染蛛网膜下腔，在清除脓肿的同时，可对蝶窦内的炎性病灶予以切除而消灭致病源。开颅手术虽然可在直视下切除脓肿壁，松解视神经粘连，但易引起感染扩散和其他并发症。也有学者认为，由于垂体脓肿术前明确诊断非常困难，所以不应该单纯提倡经蝶窦人路，尤其当脓肿较大、突破鞍膈、视神经明显受压、脓肿壁厚时，经蝶窦人路对于视神经减压效果较差，且经蝶窦入路易致脑脊液鼻漏。应根据患者的症状和影像学资料，采取个性化治疗，选择最佳的手术方式。 开颅手术中需注意以下两点：（1）用棉片保护好术野，以免脓液溢出污染颅内；（2）术中先穿刺抽吸脓液后，再切开脓肿壁，并用含抗生素的生理盐水反复冲洗脓肿腔。结合相关文献中提到的垂体脓肿术后的治疗经验，术后应积极抗感染治疗（3—4周）。本组例1患者头颅MRI增强扫描示垂**于囊性病变下方，为避免经鼻蝶人路直接损伤垂体，进一步加重垂体功能障碍，遂不采取经鼻蝶入路，而采用开颅手术。术中切除少许囊壁送快速病理检查示，纤维结缔组织挤压明显，其中见少量呈腺样排列的上皮样细胞，并见少量炎细胞，考虑为正常垂体腺形成的脓肿包膜，而不等同于垂体瘤的包膜组织，应予以保留以避免垂体功能进一步受损，术后辅以抗感染和对症治疗即可。术后抗感染治疗应长程足量，并积极治疗尿崩和补充相关激素，定期复查，一旦出现脓肿复反应尽快再次手术治疗。例2患者采取经鼻蝶人路手术，术中先穿刺抽吸脓液，再切开。术后2个月出现脓肿复发，考虑术后蝶窦腔引流不畅，单一抗生素使用剂量和疗程不足，细菌逆行感染导致脓肿复发。故再次经鼻蝶入路手术时，术中用含抗生素的生理盐水反复冲洗蝶窦腔，并且充分开放蝶窦腔引流，术后行双联抗感染治疗6周，随访至今未见复发。 综上所述，垂体脓肿由于发病率极低，临床及影像学缺乏特异性而常常导致误诊。故应加强对本病的认识，当患者出现长期头痛伴垂体功能紊乱，MRI增强扫描鞍内有厚薄均匀的环形强化病灶，伴垂体柄增粗并明显强化时，应考虑垂体脓肿的可能。早期诊断，及早手术，对症治疗和有效足量的抗生素是治疗垂体脓肿的关键。