主诉

患者周某，男，62岁
因“反复腰部疼痛7＋年，加重伴右下肢疼痛2个月”于2016年9月19日在我院针灸科住院治疗。

现病史

完善腰椎MRI检查示：L3～4椎间盘突出，右侧神经根受压，L4～5椎间盘膨出；诊断：L3～4椎间盘突出症；予推拿、针灸、牵引、药物、封闭等治疗7D后患者症状未见明显好转，遂转入我科进一步治疗。

既往史

患者否认外伤史；

查体

腰椎生理曲度稍变直，未见明显脊柱侧弯及后凸畸形，腰椎活动轻度受限，腰椎棘突及棘突旁无明显压痛，按压椎间隙无明显下肢放射痛，右侧股神经牵拉试验阳性，右下肢直腿抬高试验可疑阳性，加强试验阴性，右大腿内侧皮肤浅感觉减退，右下肢肌力及肌张力正常，双侧膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出；

初步诊断

结合腰椎MRI、CT、DR及查体，诊断：L3～4椎间盘突出症，退行性脊柱侧弯。

诊治经过

我科医生对患者病情进行综合评估及与患者和家属良好沟通后，于2016年9月29日在局麻＋静脉复合麻醉椎间盘切除消融椎管髓核成形术（我院maxMOREsPinE椎间孔镜系统采用经关节突穿刺方法）。术前相关辅助检查均未见手术禁忌证。术中患者采取左侧卧位，腰部垫枕，使用C型臂透视结合克氏针表皮定位标记手术阶段及穿刺方向，常规消毒铺巾，采用1％利多卡因局部浸润穿刺及手术部位，18g穿刺针在C型臂透视正侧位监视下穿刺到达目的区域，置入导丝，透视见导丝位置良好，沿导丝逐级使用神经保护骨钻扩大骨道，建立经椎间孔进入椎管侧隐窝的工作通道，摘除突出的椎间盘髓核组织约1．0CM×1．2CM×1．0CM。术后予以脱水消肿、营养神经等对症治疗，嘱患者卧床休息，术后患者即诉右下肢疼痛症状缓解。术后第3天，患者佩戴腰围下地后突感腰部及右下肢疼痛难忍，平卧休息后疼痛稍缓解，翻身、咳嗽时疼痛加重。 查体：腰椎棘突及棘突旁轻度压叩痛，右侧股神经牵拉试验阳性，右下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，右大腿内侧及右小腿外侧皮肤浅感觉减退，右下肢肌力及肌张力正常，双侧膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出。复查血常规、C反应蛋白及血沉均正常，体温正常。予以药物、针灸、推拿等治疗后症状无缓解。 经科室讨论后于2016年10月18日在全麻下经后路行L3～4、L4～5椎间盘突出症椎板切除减压、椎间盘切除、植骨融合钉棒系统内固定术，术中切除L3、L4全椎板，探查右侧神经根时发现右侧L4神经根袖处硬膜囊撕裂，裂口偏向硬膜囊腹侧，裂口长约5mm，神经根纤维疝出至硬脊膜外隙，且缠绕卷曲成团块状，约0．3CM×0．2CM×0．5CM大小并被卡压于L3～4椎间和右侧椎间关节处，局部充血、水肿，裂口处脑脊液外漏，仔细并轻柔探查神经根纤维，未见断裂，尝试将神经根纤维回纳至硬膜囊内，但未成功，且因硬膜囊裂口偏向腹侧无法修补硬膜囊，松开神经拉钩脑脊液外漏明显减少，随后于L3、L4左侧间隙进入并切除椎间盘髓核组织。手术完成且患者清醒后立即感腰部及右下肢疼痛症状明显缓解，术后未出现脑脊液外漏，予以预防感染、营养神经、脱水消肿等对症治疗，术后14D拆线。术后6周，患者腰部及右下肢疼痛较前明显减轻，右小腿外侧麻木改善。患者恢复良好。