主诉

患者女，46岁。
主因"咳嗽10个月余"于2016年4月1日就诊于我院。

现病史

患者2015年6月上呼吸道感染后咳嗽(视觉模拟评分法VAS评分2分)，无明显咳痰，无发热。 2015年6月27日于当地医院就诊，拒绝查血常规及X线胸片，诊断为"咳嗽、气管炎"，给予静脉滴注"左氧氟沙星、氨溴索"，口服"羧甲司坦、肺力咳胶囊"(具体剂量不详)，治疗10余天症状无缓解。2015年8月26日就诊于某三甲医院，肺功能检查示FEV1/FVC为68%，FEV1占预计值%为74%，气道激发试验强阳性。胸部CT(2015年8月31日)示纵隔、双侧肺门多发大小不等淋巴结伴双肺多发结节，右肺下叶炎症(图1,图2,图3,图4,图5)。支气管镜检查(2015年8月27日)可见气管隆突光滑锐利，气管管腔通畅，各段支气管管腔通畅，黏膜光滑，轻度充血水肿，未见出血、溃疡及新生物。支气管镜病理：(右肺下叶外基底段TBLB)呈慢性肉芽肿性炎(图6)，特殊染色TB(－)，网织(结节周围＋)；(右中叶开口)支气管黏膜组织慢性炎。初步诊断：考虑"结节病不除外"，但需进一步除外肺转移瘤。遂于2015年9月8日于胸外科行电视辅助胸腔镜下手术(VATS)。术中肉眼可见胸膜腔广泛黏连，右肺下叶胸膜下可触及2处小结节，直径约1 cm。病理诊断：(右下肺结节、右肺下叶外基底段结节)送检肺组织可见肉芽肿性炎，间质大量淋巴细胞浸润。符合慢性肉芽肿性炎。特殊染色：网织(纤维围绕结节周围)。之后，患者开始口服中药治疗(具体不详)。至2016年3月就诊我院，咳嗽无缓解，胸部CT(2016年3月3日)示右下肺新发结节，余纵隔淋巴结肿大基本同前(图7,图8,图9)。 我院病理科会诊意见：(右下肺及右肺下叶外基底段结节)肺组织呈慢性炎及肉芽肿性炎，可见多核巨细胞，未见坏死，除外其他特殊感染后考虑结节病可能。

既往史

患者既往体健，体重无明显变化，无吸烟饮酒嗜好。否认特殊物质接触及过敏史。

查体

体检未见明显异常。

辅助检查

血、尿、便常规正常。肝肾功能、血钙正常。肿瘤标记物(Cyfra211、CA125、CA199、NSE、AFP)正常。结核感染T细胞斑点试验(TB－SPOT)为0＋0。免疫指标阴性。血管紧张素转化酶(ACE)为46 U/L，ESR为27 mm/1 h，血清IgE为11.79 IU/ml。结核菌素试验(PPD)硬结5 mm×4 mm，结果(＋)。肺泡灌洗液淋巴细胞亚群检查报告单：CD4为77.6%, CD8为10.4%，CD4/CD8为7.46。 患者临床表现为咳嗽，已行TBLB及VATS，病理回报均为肉芽肿。

初步诊断

最终诊断为结节病

诊治经过

给予沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500(1吸/次，2次/d)治疗。