摘要 病案介绍 诊治过程
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30岁男性突发右侧肢体无力伴言语不清

l****n其他医务者

更新时间:2017-05-26 10:35

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病例摘要

【基本信息】男,30岁,技术人员

【病案介绍】

主诉

患者男性,30岁,技术人员
因“突发右侧肢体无力5h余”入院。

现病史

患者2016年6月10日19:30时聊天时突发右侧肢体无力伴言语不清(白天有跳绳活动),右侧上肢不能抬举,右侧下肢不能站立,无肢体抽搐,无恶心呕吐,于2016年6月11日凌晨0:40时来我院急诊,头颅CT未见异常(图1A),以“急性脑梗死”收入院。

既往史

患者平素体健,无高血压病等特殊病史,无烟酒嗜好。

查体

T:37℃,P:78次/分,R:17次/分,BP:135/75mmHg
(1mmHg=0.133kPa)。患者意识清楚,言语欠清。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球各向运动正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,左侧肢体肌力v级,右侧肢体肌力0级,右侧巴宾斯基征阳性,右侧面部及偏身痛觉减退,脑膜**征阴性。入院NIHSS评分12分。

辅助检查

血常规:白细胞15.2x109/L,中性粒细胞百分比88.8%。凝血功能及血液生化正常。急诊头颈部CT血管造影(CTA)示:左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞(图1B)。 患者就诊时间已超出溶栓时间窗,急诊行全脑DSA检查示:左侧颈内动脉窦部闭塞(图1C、D),同侧颈外动脉通过眼动脉向其代偿部分血流。右侧颈内动脉窦部重度狭窄,考虑夹层可能,但仍可见部分前向血流(图1E)。

【诊治过程】

诊治经过

分析左侧颈内动脉为责任病变血管,遂急诊行左侧颈内动脉C1段近端闭塞再通+支架置入术,于左侧颈内动脉夹层处释放7mmx40mm自膨式支架(图1F),后行造影发现左侧大脑中动脉M1段闭塞(图1G)。行左侧大脑中动脉M1段闭塞机械取栓术,取栓2次,取出暗红色血栓2枚,复查造影提示前向血流恢复(图1H、I)。3min后再次造影病变处血管无闭塞(图1J),术中患者右侧肢体肌力较前有所好转。右侧颈内动脉夹层未引起神经功能缺损症状,未行介入处理。缝合血管后,送患者返回病房。 术后予阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷75mg/d+阿托伐他汀40mg/d以及依达拉奉、丁苯酞等对症治疗,术后第2天患者右上肢肌力III级;右下肢肌力IV级,复查头颅CT示:左侧基底节区少量脑出血(图1K)。权衡利弊,抗栓药物治疗调整为氯吡格雷75mg/d,停用阿司匹林。术后第10天(2016年6月21日)复查头颅CT提示出血吸收(图1L),遂改为阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷75mg/d。入院治疗16d后患者好转出院,出院量表评分:NIHSS评分3分,改良Rankin量表(mRS)评分1分,Barthel指数100分。出院后1个月患者已上班工作,发病后3个月后随访:NIHSS评分0分,mRS评分0分,Barthel指数100分。术后3个月复查颈动脉CTA示:左侧颈动脉支架管腔通畅,右侧颈动脉夹层处血管修复正常(图1M、N)。半年后复查全脑DSA提示双侧颈动脉再通良好(图10、P)。

病例来源:爱爱医

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