外伤性基底节区血肿合并脑室穿通畸形1例

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更新时间：2017-03-25 10:07

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病例摘要

【基本信息】女，30岁

【病案介绍】

主诉

患者女，30岁
因“车祸致头部外伤后意识障碍1h”由肇事司机于2013年11月20日急诊送往我院。

既往史

既往未有智力低下及性格行为改变，无肢体活动不灵的迹象。否认高血压及癫痫病史

查体

浅昏迷，GCS9分，头部未见明显外伤征象，双眼向左凝视，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，口腔内可见呕吐胃内容物，口唇轻度发绀，血压149/86mmHg，双肺呼吸音粗，心腹未见明显外伤征。左侧上肢腕部肿胀，左侧前臂及下肢可见散在淤血斑，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧有定位动作，双侧病理征未引出。

辅助检查

头颅CT检查示左侧基底节区高密度影，脑室受压，右侧侧脑室后角发育畸形，中线结构居中（图1A）。

【诊治过程】

初步诊断

车祸伤，外伤性左侧基底节区血肿，右侧脑室穿通畸形左侧桡骨远端骨折。

诊治经过

入院后于重症监护室予以止血、促醒、健脑、降颅压、抑酸及预防性抗感染治疗。 5d后意识状态好转，转入普通病房继续治疗。治疗过程中患者意识状态及言语逐渐改善，无肢体抽搐，期间行头部CTA检查，未见异常血管影像（图1C）。出院时患者言语笨拙，偶有流涎。查体：意识清楚，吐词不清，双眼各向运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视力：手动/20 cm，双肺部未闻及湿性啰音，左侧前臂支具外固定，松紧度适中。右侧肢体上肢近端肌力IV级，远端肌力III级，右下肢肌力V级，左侧下肢肌力V级，上肢肌力IV级。左上肢肌张力增高，余肢肌张力正常。复查头部CT示左侧基底节区软化灶，边缘没有水肿带，周围脑组织无明显受累，双侧脑室后角均扩张（图1B）。图1B；出院时复查头CT示左侧基底节区软化灶（白色箭头所示），边缘没有水肿带，周围脑组织无明显受累；患者出院后行针灸康复治疗，随访18个月，患者言语逐渐改善，能正常交流，视力较前略改善，生活自理。