主诉

女，28岁
月经稀发伴量少3年余，停经2月来诊

查体

左**有2根长毛，初潮15岁，周期2~3个月，经期7天，月经量少，每天1~2片日用卫生巾，体重指数22.26kg/m2 ，G4P2，均是自然受孕。

辅助检查

查尿妊娠试验阴性，B超提示内膜8mm。

诊治经过

给予黄体酮20mg肌注，共5天，撤血次日查性激素，未见明显异常，第5天起给予妈富隆每日1片连服21天，月经量稍增多。

【请教】 （1）病人想试停药观察，可以吗？这个月她会自己来月经么？（2）如果继续用药，准备这个月用孕激素后半周期撤血后再复查性激素。（3）为什么服妈富隆后月经量反而更多，妈富隆不是使内膜变薄，经量减少吗？
【处理】 太原市妇幼保健院李艳老师回答： 病人28岁，月经稀发，高雄激素临床表现，排除排卵障碍及高雄激素相关疾病，可以诊断多囊卵巢综合症。 多囊卵巢综合症有3大特点，1.异质性：不同的患者临床表现不同，很多化验辅助检查也不相同，比如70%的多囊卵巢综合症患者有卵巢多囊样改变，而在正常人群中也有16%-22%的人同时伴有卵巢多囊样改变，也就是说多囊卵巢综合症并不等于卵巢多囊样改变；2.不可治愈性：多囊卵巢综合症这个病是除不了根的，是终身疾病，所以不要期望用几次药就能治好，同时要把这个特点告诉病人，使病人长期配合治疗。3.进展性发展的疾病：多囊卵巢综合症如果不去管理，会比同龄人早10年或者20年得代谢性疾病，心血管疾病及子宫内膜癌，乳腺癌等，所以需要积极治疗。 多囊卵巢综合症的病因：主要和遗传、环境相关。多囊卵巢综合症患者有家族聚集性，为常染色体显性遗传疾病，也就是说她的母亲和姐妹有50%可能患此病，其中母亲月经不规律、父亲早秃、父亲高血压为3大遗传***因素，其次父亲糖尿病、母亲多毛也为相关遗传因素。还有环境影响：比如宫内高雄激素环境、低出生体重的孩子、地域生长环境、营养不良等都与多囊卵巢综合症相关。 多囊卵巢综合症的治疗 1.改善生活方式，少吃油腻食物，加强锻炼，控制体重。 2.因为多囊卵巢综合症的患者易患代谢性疾病，心血管疾病，故需要做相关检查，如果有问题要对症治疗。 3.如果没有生育要求，调整月经周期，保护子宫内膜即可。多囊卵巢综合症为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可，多囊卵巢综合症的患者一般不缺雌激素，故不需要补充雌激素。 为了方便大家理解，以下是我总结的孕激素种类：孕激素有三大类，第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮每天200~300mg，甲羟孕酮每天5~10mg，地屈孕酮每天10~20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天，内膜癌发生率为3~5%，10天发生率为2%，大于12天发生率为0，所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。第二类是低剂量复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。 多囊卵巢综合症患者可以在每个月的后半周期补充孕激素或者40天不来月经，在排除怀孕后，补充孕激素，只要保证至少2个月，子宫内膜能在孕激素的充分转化下，就可以预防子宫内膜病变的发生（放宽到40天的另一目的是病人通过减肥，改善生活方式，月经可能会自行恢复，如已有规则的月经，就不需要补充孕激素了），多囊卵巢综合症的患者也可以使用低剂量复方短效口服避孕药，对有高雄激素的患者即可降低雄激素，又可保护子宫内膜（因为复方短效口服避孕药中，炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，从而使游离的雄激素减少；避孕药所含的为高效的雌孕激素，故可以抑制性腺轴，抑制卵泡发育，降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香化酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两**学说。所以使用复方短效口服避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；另外使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成。），如果没有生育要求，也可以宫内放置曼月乐。 既然多囊卵巢综合症是一个终身疾病，是除不了根的，所以患者用了妈富隆，停药后月经能正常吗？不得而知。患者体质指数正常，不要求生育，此时主要治疗目的是保护子宫内膜，防止内膜病变。可以用复方短效口服避孕药，孕激素治疗或宫内放置曼月乐，保证2个月子宫内膜能在孕激素充分转化下，保护子宫内膜即可，3~6个月我们可以试停药观察，如果月经规律，就继续观察，如果仍不来月经，因为此病是终身疾病，我们再用3~6个月的药，再试停药观察。一定要告诉病人PCOS是不能治愈的，停药后月经能否规律，我们也不能确定，只能观察，但是通过减肥，治疗胰岛素抵抗后月经可能会有所好转。 此患者停药后不需要复查性激素，因为她没有生育要求，即使此月复查性激素正常，但不代表下个月或以后性激素正常。复查性激素最主要目的在于LH，睾酮升高有生育要求的病人。对于有高雄激素血症的患者，在治疗后可以复查性激素了解雄激素是否降低；PCOS患者有2/3的伴有LH增高，LH高时诱导排卵的成功率比较低， 因为LH在卵泡早期高，可使卵泡过早黄素化，不利于卵泡的发育。现在很多医生直接用克罗米芬诱导排卵，并不去管LH升高的问题，也有诱导排卵成功的，但是很多研究证明，如果能把LH降低后再诱导排卵，成功率会比较高并且流产率比较低，这也是得到临床验证的。所以说复查性激素最主要目的在于检查LH，睾酮是否已降低，是否可以诱导排卵治疗。 什么叫月经？我们所说的月经是指月经中期排卵后产生孕激素，子宫内膜在孕激素的充分转化下，剥脱出血才叫月经血，患者排卵稀发，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下就会出现不规则出血，此时的出血就不能称之为月经，既然不能称为月经，所以此时出血量少，也就不能称为月经过少了。 月经过少的原因： 1.雌激素在卵泡早期大约平均为40pg/ml、排卵期300～400pg/ml、黄体中期200～300pg/ml，从中可以看出，雌激素在排卵后即黄体期分泌要多一些。排除子宫内膜局部问题，一般来说，雌激素分泌多，内膜就厚，月经量就多。 2.没有排卵，雌激素分泌就少，内膜相对就薄，并且缺乏了孕激素，子宫内膜不能彻底剥脱出血，只能少量剥脱，出血就少。而妈富隆是雌孕激素复方制剂，它具有高效的雌孕激素活性，但是它是以孕激素活性为主的，此病人在用了妈富隆停药后子宫内膜能彻底剥脱出血，相对来说月经量就比较多了，但是如果长期使用复方短效口服避孕药，因为其以孕激素活性为最强，长期使用可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，子宫内膜变薄，从而使月经量减少（故复方口服避孕药可用于月经过多的治疗），大家一定要明白其中的机理。