主诉

31岁，165cm，67kg，BMI 24.6kg/m2

既往史

既往月经周期45天，痤疮明显，G1P1，经量正常，经期6天

辅助检查

B超提示双侧卵巢多囊，经期性六项E2 30pg/ml，P 0.87ng/ml，T 0.45ng/ml，LH 3.4 mIU/ml，FSH 4.4 mIU/ml，PRL 230mIU//L

诊治经过

给予达英-35三个月后，月经周期为30天，痤疮减轻，经期2天复查性激素E2 37 pg/ml、P 0.45 ng/ml、T 0.34 ng/ml、LH 3.4 mIU/ml、FSH 5.3 mIU/ml、PRL 234 mIU/L，经期12天复查B超还是多嚢。

【请教】 不急生育，准备月经后半周期黄体酮胶囊200mg/天，吃10天，连服3个月，同时减轻体重，可以吗？保护内膜的避孕药用哪些？妈富隆、优思明都行吗？用几个月？如果病人几个月后要求生育，能直接诱导排卵吗？
【处理】 太原市妇幼保健院李艳老师回答： 首先了解多囊卵巢综合症的相关内容： 多囊卵巢综合症的诊断标准：大家都知道我们以前沿用鹿特丹标准，三项里面选二项，1、月经不规律，稀发排卵，排卵障碍；2、高雄激素表现或高雄激素血症，3、超声示卵巢多囊样改变。2011年我们国家颁布的诊断标准：把月经不规律，稀发排卵，排卵障碍作为诊断的必须条件（也可看出国家重视生育，重视排卵），其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍（如高催乳素血症，低**性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及高雄激素疾病（如Cushing综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为PCOS。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，但在日本多囊卵巢综合症诊断标准中确把LH升高作为诊断标准，是因为PCOS的患者有三分之一的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高，但是在卵泡早期性激素如果发现LH高，需要仔细查体及相关检查，排除PCOS。 多囊卵巢综合症的临床表现 排卵障碍的问题：排卵障碍可导致月经不调，不育和子宫内膜病变。月经稀发是指月经周期≧35天，或者每年≧3个月不排卵，闭经是指停经≧6个月，或大于3个以往月经周期。我们平时所说的月经是指在月经中期有排卵，产生了孕激素，子宫内膜在孕激素的充分转化下剥脱出血才叫月经。 2.高雄激素血症或临床表现：雌激素和雄激素入血以后，大部分与性激素结合蛋白相结合，游离的很少，而游离的激素具有活性，结合的激素没有活性。以睾酮为例，睾酮入血以后19%与白蛋白相结合，80%与性激素结合蛋白相结合，游离的只有1%，临床上所测得的化验单上的雄激素是总的睾酮，而我们需要测到的是游离的睾酮，但由于目前技术还达不到，所以说高雄的临床表现比血中的雄激素水平更重要，故需要重视临床高雄激素表现。高雄激素临床有3个主要表现， ①多毛：多毛是指性毛增多，即女性不该长毛的地方长毛了，比如唇周、下颌、乳晕周围、脐下、耻骨联合上、大腿根部等长出粗硬的长毛；②痤疮，痤疮多发于面部、前胸、后背等处连续3个月的多发痤疮，因为导致痤疮的原因是高雄激素血症，故口服或外用传统治疗痤疮的药物效果不好，PCOS患者痤疮具有症状重、持续时间长、顽固难愈，治疗反应差的特点；③高雄激素性脱发：此脱发主要发生在头顶部，向前可延伸至前头部，但不侵犯发际，向后可延伸到后头部，但不侵犯后枕部，只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落，它即不会侵犯发际，也不会光头。 3.卵巢多囊样改变的问题：超声下1侧或2侧卵巢内有2一9mm的卵泡数≧12个或卵巢体积大于等于10立方厘米，则可诊断为卵巢多囊样改变，需要在早卵泡期或无优势卵泡状态下行超声检查，如果有一个主卵泡直径大于1cm，或者有黄体存在，应该在下一个周期再来评估，最好做**超声（未婚女性可做**超声检查）。 4.代谢综合征的问题：多囊卵巢综合症的患者会比同龄人早10年或20年患高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾患。 此患者月经稀发，有高雄激素临床表现，超声示卵巢多囊样改变，排除其他排卵障碍及高雄激素相关疾病，诊断为多囊卵巢综合征 治疗方案： 1. 改善生活方式，少吃油腻食物，加强锻炼，患者超重（亚洲人正常体质指数18.5-24kg/m2），故需要减肥，控制体重。 2.因为多囊卵巢综合症的患者易患代谢性疾病，心血管疾病，故需要查相关化验如肝功，肾功，血脂，血糖、胰岛素包括甲功等，如果有问题要对症治疗。 3.如果没有生育要求，调整月经周期，保护子宫内膜即可。PCOS为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血或子宫内膜病变。缺什么补什么，缺孕激素补充孕激素即可，PCOS患者一般不缺雌激素，故不需要补充雌激素 。为了方便大家理解，以下是我总结的孕激素种类：孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200~300mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0%；第二类是低剂量复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期,对于有高雄激素表现或血症的患者，复方短效口服避孕即可以降低雄激素，又可以调整月经周期，保护子宫内膜；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。使用3-6个月可试停药观察，因为PCOS是终身疾病，除不了根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用避孕药或孕激素治疗。 如果患者有生育要求：①如有代谢性疾病，先控制体重，改善生活方式，纠正代谢性疾病。因为如果不纠正好，促排卵效果不佳，不易受孕；即使受孕，因为这些指标都会影响受精卵的发育，故流产率较高；即使早期未流产，在孕中晚期也极容易发生妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，胎死宫内等疾病。所以先控制体重，纠正代谢性疾病后再促排卵治疗； 再说避孕药的问题，目前我们使用的为低剂量复方短效口服避孕药（炔雌醇含量≦35ug），达英、妈富隆、优思明都是复方短效口服避孕药，均为炔雌醇和不同孕激素组成，都是高效制剂，但以孕激素活性为主。首先炔雌醇的作用：可以使性激素结合蛋白升高（睾酮入血后，80%与性激素结合蛋白结合，19%与白蛋白结合，1%游离在血中。游离的睾酮是有活性的，结合的睾酮没有活性），所以炔雌醇可使游离睾酮减少；而且避孕药为高效的雌孕激素，可抑制性腺轴、可抑制LH，（卵泡膜细胞在LH作用下生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香花酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两**学说），所以用避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；另外使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成。也就是说所有的复方短效口服避孕药都可以降低PCOS的高雄激素血症或临床表现，同时因为复方短效口服避孕药是以孕激素活性最强，所以也都可以很好的保护子宫内膜。 低剂量复方口服避孕药使用分级： 世界卫生组织WHO明确指出：低剂量复方短效口服避孕药的使用分4级，一级是使用时无任何限制，其中要求BMI<30kg/m2，年龄：月经初潮至40岁。但是避孕药有血栓风险，所以对于年龄偏大或BMI大于30kg/m2有血栓风险，而且应用于有代谢性疾病的患者，会加重代谢方面的问题，最好待患者体重控制降下来后再使用复方短效口服避孕药，在此期间可使用孕激素调整月经周期，保护子宫内膜。 我们平时常用达英，是因为它的炔雌醇是35μg，而且孕激素是环丙孕酮，其可多环节抑制雄激素，可降低5α还原酶活性，（睾酮通过5α还原酶生成双氢睾酮，双氢睾酮导致临床高雄激素表现如痤疮多毛的发生），与雄激素受体结合，拮抗雄激素的作用，抑制生成雄激素所须的酶类，是抗雄活性最强的孕激素。 低剂量复方短效口服避孕药市面上还多见妈富隆、优思明。妈富隆的孕激素成分是去氧孕烯，非常高效的孕激素，同样有降雄及保护子宫内膜的作用； 优思明所含的孕激素是屈螺酮，屈螺酮有抗雄的作用，但仅为环丙孕酮的1/3，而且还有抗醛固酮作用，能有效的控制体重；而妈富隆、达英没有抗醛固酮作用，大约可使1/5的人体重有所增加。所以治疗PCOS不一定必用达英，也可用优思明，妈富隆。只有知道它们的不同点，才能灵活运用它们。