主诉

患者29岁，停经10年。

既往史

曾使用2次黄体酮，第一次黄体酮胶丸2粒，共10天， 第2次同样药物和剂量使用了7天，均有撤血。

查体

查体肥胖，双乳各有1根长毛，色素沉着明显，妇检子宫略小。

辅助检查

BMI 31.0kg/m2，超声提示多囊卵巢，内膜厚0.5cm ，FSH 4.49mIU/ml，LH 9.28 mIU/ml，E2 62pg/ml，P 0.23ng/ml，T 33.98ng/dl，PRL 8.38ng/ml，甲功未见异常，染色体正常，高血脂，胰岛素抵抗

诊治经过

给予口服补佳乐2粒，第12天口服地屈孕酮，口服第19天出现**流血如月经，未漏服药，流血也未停药，流血第5天开始口服达英每日1粒，血一直未停，第13天彩超内膜厚0.5cm，未见异常回声，按功血处理，2天血停了，血停3天后减量，服到1片时再次出现**流血

【问题】 是不是应该诊刮？
【处理】 太原市妇幼保健院李艳老师回答： 患者月经稀发，超声示卵巢多囊样改变，高雄激素临床表现，黄体酮撤退试验阳性，排除排卵异常及高雄激素相关疾病，可以诊断多囊卵巢综合症。 首先我们来了解多囊卵巢综合症的相关内容： 代谢综合征的问题：多囊卵巢综合症是终身疾病，是除不了根的。其会比同龄人早10年或20年患高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病及心血管疾病。肥胖相关问题：多囊卵巢综合症有50%的人伴有肥胖，多为腹型肥胖，即苹果性肥胖。正常女性肥胖应该是梨型肥胖，即脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性肥胖为苹果型肥胖，脂肪主要囤积在腹部，苹果型肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易患代谢性疾病，如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。而多囊卵巢综合症引起的肥胖多为苹果性肥胖。 肥胖可以引起：1.瘦素抵抗：瘦素抵抗时可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育；可使中枢释放LH振幅下降，从而使LH降低；可以导致胰岛素抵抗，还可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高；2.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，可使性激素结合蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高；可使**I结合蛋白降低，使游离的**I升高，从而使雄激素增高；胰岛素抵抗时还可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多；也可以直接作用于垂体，使促肾上腺皮质激素升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多；长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压，高血脂，动脉粥样斑块形成。 子宫内膜病变的问题：多囊卵巢综合症本身为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。在多囊卵巢综合症患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时多囊卵巢综合症患者雄激素高，而且芳香化酶量多，则生成的雌酮增多；另外由于肥胖使性激素结合蛋白降低，从而使游离的雌激素升高，总体来说多囊卵巢综合症的病人雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，多囊卵巢综合症的患者子宫内膜病变是正常人的3倍。 诊断分型：分为2类，一类是经典型的多囊卵巢综合症患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无卵巢多囊样改变，此型代谢障碍较重；第二类是无高雄激素的表现，只有月经异常和卵巢多囊样改变，此型代谢障碍表现较轻。 另外多囊卵巢综合症还有另一种分型，分为I型和II型：I型又分为IA型及IB型。IA型：雄激素主要来自卵巢，大部分对克罗米芬促排卵作用有阳性反应；IB型：雄激素同时来自肾上腺皮质，大部分对克罗米芬无反应；II型：分为IIA型及IIB型，IIA型除高雄激素外，胰岛素也明显升高，对克罗米芬无反应，有高血压或糖尿病家族史，肥胖明显，可伴有黑棘皮症，卵泡发育障碍程度加重；IIB型即卵泡膜细胞增生症，严重的胰岛素抵抗及较重的高雄激素临床表现。可以看出此种分型是按多囊卵巢综合症的临床严重程度来划分的，大家从这种分型中可以看出多囊卵巢综合症病情由轻到重的发展过程。 此病例中存在的问题： 1、患者停经十年了，使用孕激素试验时，最好使用肌注的黄体酮。因为肌注黄体酮入血后的血药浓度比较稳定，而口服的黄体酮经过胃肠道，有肝首过效应，血药浓度不稳定，而且每个人的吸收能力也是不一样的。所以患者闭经十年，行孕激素撤退试验时最好肌注黄体酮。另外由于闭经时间长，可能子宫内膜被过度抑制，如第一次黄体酮撤退试验阴性，还须要进行第二次黄体酮撤退试验。另外黄体酮撤退试验阳性说明患者不缺少雌激素，为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，所以患者缺乏孕激素，而不缺雌激素，缺什么补什么，只需要补充孕激素即可，是不需要补充雌激素的。 2、患者肥胖、长期不排卵、胰岛素抵抗、高血脂，这些都是子宫内膜病变的高危因素。因为子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，没有孕激素的转化，而且伴有这么多的高危因素是非常容易患子宫内膜病变的。此时给予补佳乐2mg，可能会加重子宫内膜病变。 3、患者不宜用复方短效口服避孕药调月经。因为世界卫生组织WHO 关于低剂量复方口服避孕药的使用分4级，第一级使用时没有任何限制，要求BMI小于＜30kg/m2。患者肥胖，BMI 31.0kg/m2，有胰岛素抵抗、高血脂，使用避孕药血栓的风险比较高，也会加重代谢性疾病。 4、只有高**性闭经的患者才需要查染色体，此患者黄体酮撤退试验阳性，考虑为排卵障碍性疾病，所以不需要查染色体的。 6、因为患者有许多子宫内膜病变的高危因素，且患者在用补佳乐、避孕药调月经时，仍出现了不规则出血。故建议行宫腔镜检查排除子宫内膜的病变。 如果子宫内膜没有病变，治疗包括： 1、减肥，这是最主要的，要改善生活方式、多锻炼； 2、要同时治疗高血脂，改善胰岛素抵抗； 3、因为患者为排卵障碍，所以定期补充孕激素即可。可以每月后半周期补充，也可以等到40多天不来月经，首先排除怀孕（如果减肥比较理想的话，还是有可能排卵的），再补充孕激素。只要保证子宫内膜两个月能在孕激素的充分转化下，就不容易患子宫内膜的病变。 4、当体重降下来，血脂降下来，胰岛素抵抗控制以后，再谈生育的问题。