主诉

女，29岁

现病史

结婚1年多性生活正常未孕，BMI 18.0kg/m2。自月经来潮后月经稀发，周期40~60天，月经量正常，无痛经。患者形体消瘦，痤疮明显

辅助检查

月经第3天查性激素六项，LH 20.96mIU/ml，FSH 5.3mIU/ml，E2 68pmol/L，PRL 258nmol/L，P 1.03nmol/L，T 0.89nmol/L，甲状腺功能检测正常，空腹血糖，肝肾功能正常，空腹胰岛素正常，不孕不育四项均正常，输卵管造影未做，爱人**检查正常。

初步诊断

考虑PCOS和原发不孕

诊治经过

予以克龄蒙+复合维生素B治疗3月，用到第3周期月经量少，于撤药性出血第2天复查性激素，LH 12mIU/ml，FSH 5.6mIU/ml，E2 92pmol/L，继续原用药治疗2周期，月经量增加，2周期后复查性激素，LH 21.32mIU/ml ，FSH 5.61mIU/ml，E2 181pmol/L。

【问题】 为何LH降不下来，下一步如何治疗？
【处理】 太原市妇幼保健院李艳老师提问：首先问你2个问题： 1．PCOS，为什么要用克龄蒙？ 2．降LH用什么药？ 群友回答： 因为查雌激素68pmol／L，比较低，而且临床中发现，有些PCOS中雄激素高用达英效果不理想，用了克龄蒙之后很快T下降。 李艳老师回答： 患者月经稀发，有高雄激素临床表现，在排除了其他的高雄激素疾病或排卵障碍疾病则诊断为多囊卵巢综合征，患者多次查性激素LH比较高。2011年我国颁布的PC0S诊断标准：①月经稀发，闭经或不规则出血，此为必须条件；②高雄激素血症或高雄激素表现；③卵巢多囊样改变。第2、3点具备1点即可。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，因为PCOS的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高,但是在日本多囊卵巢综合症诊断标准中确把LH升高作为诊断标准，所以在临床中当在卵泡早期查性激素LH大于FSH ,要仔细查体，排除是否为PCOS。患者已确诊为PCOS，LH在卵泡早期升高会影响卵泡发育，使卵泡过早黄素化，导致排卵异常，你使用克龄蒙降雄激素，主要是不明白克龄蒙与达英-35的区别（低剂量复方短效口服避孕药常见的有妈富隆，达英，优思明）。 1．药物剂量的对比：克龄蒙中的补佳乐剂量是2mg，环丙孕酮1mg；而达英-35中的雌激素为炔雌醇35μg，环丙孕酮2mg。从孕激素看，后者剂量是前者1倍。雌激素中：炔雌醇雌激素活性非常强，远大于补佳乐的活性。避孕药中雌孕激素活性非常强，为高效雌孕激素，也只有这样，才能抑制卵泡发育，抑制性腺轴、抑制排卵从而达到避孕的效果。 2．克龄蒙是模拟女性生理剂量性激素变化过程制作的（正常女性生理周期中，雌激素在排卵前，黄体期各有一个高峰，而孕激素在黄体期有一高峰），用于低雌激素闭经患者的治疗。WHO世界卫生组织把排卵障碍分为III型：I型：内源性雌激素水平极低（低**性的性腺功能减退）；II型：**水平相对正常或升高，但有一定的内源性雌激素；III型：高**特性腺功能低下。I型和III型孕激素试验阴性，即无撤退性出血，II型孕激素试验阳性，即有撤退性出血。I型和III型排卵障碍的患者为低雌激素性闭经，此时患者缺乏了生理剂量的雌激素，（因为雌激素低，就不能诱发排卵，故没有孕激素产生），同时也缺乏孕激素，需要行雌孕激素补充，也就是人工周期。这些人本身FSH、LH很低，卵泡发育不起来，不需要含有高效雌孕激素的避孕药抑制性腺轴，抑制排卵，只需要生理剂量的雌孕激素来改善更年期症状，保护骨头、心血管及大脑。所以克龄蒙可用于低雌激素性闭经，但它没有避孕作用；而复方短效口服避孕药为人工合成的高效雌孕激素，能抑制性腺轴，抑制排卵。故使用避孕药（如妈富隆、优思明和达英），可以抑制FSH、LH分泌，从而抑制卵泡募集及抑制卵泡发育，可使LH降低（两细胞两**学说：LH在卵泡膜细胞中促进雄激素的合成，雄激素进入颗粒细胞中，FSH促进芳香化酶的作用，可使雄激素向雌激素转化），从而降低高雄激素血症。复方短效口服避孕药中炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，使游离睾酮减少。达英中所含的孕激素是2mg的环丙孕酮，它是抗雄活性最强的孕激素，总的来说使用避孕药可以降低LH及T，而克龄蒙为生理剂量的雌孕激素，其孕激素成分虽然也为环丙孕酮，但剂量为1mg，要小于达英中的剂量。 有的低雌激素性闭经患者，因为雌激素降低后，性激素结合蛋白下降，游离睾酮升高，导致高雄激素临床表现（睾酮入血以后19%与白蛋白相结合，80%与性激素结合蛋白相结合，游离的只有1%，而游离的雄激素具有活性，结合的雄激素没有活性。）。比如孩子体重过低发生了闭经，为低**性闭经，而临床表现除了闭经外，还有满脸痤疮，就是这个道理。此时使用克龄蒙效果更好，又能补充雌激素，又能改善高雄激素的临床表现。 患者很明显是排卵障碍II型，她的LH高，可用复方短效口服避孕药来降低LH，一般3个月后复查。为什么要3个月呢？因为1级窦卵泡至发育成熟，发育过程是3个月，所以3个月后再来评估LH。克龄蒙中的孕激素环丙孕酮也可以对LH产生负反馈作用，使LH降低，但是肯定没有复方短效口服避孕药效力强。 另外患者月经2~4天化验雌激素为 68pmol／L，你认为她的雌激素低，所以补充了补佳乐。但是此次她自己能来月经，如果真正低雌激素闭经的患者，就不会来月经，会发生闭经。此时不能把它称为低雌激素血症，这个时候卵泡发育比较晚，但卵泡可以很快长大的，会后发制人，所以此时“雌激素低”无多大意义。而如果患者为停经很长时间，查化验单时雌激素低，此时才有意义，说明患者可能确实缺乏生理剂量雌激素了。所以说我们一再强调化验单要结合临床，如果自己能来月经，不存在雌激素低。患者为PCOS，PCOS的病人一般不缺乏雌激素，因为排卵障碍，缺的是孕激素。故缺什么补什么，也就不须要补充雌激素。 还有患者体重问题，体重太轻或者太重都会影响月经及生育。患者须要将体重调到正常，才能去生育，否则会影响生育及胎儿的发育。亚洲人体重指数正常在18.5~24kg/m2之间，所以她要增长体重，同时使用达英治疗3个月，然后复查性激素。 因为PCOS的患者易患代谢性疾病，故需做相关检查，并对症处理。 具有关研究卵泡早期LH高，会影响卵泡的发育，所以有的专家建议先降LH，再促排卵效果会更好，这也是得到证实的，但也有专家认为也可以直接促排卵治疗。对部分难治性LH升高的女性，在排除肝肾功能异常，血栓等风险因素后，亦可达英连续不停药使用3个月，或者可以使用每天2片连续3个月，也可以使用GnRHa治疗，达到降调作用，然后再选择促排卵方案。