主诉

34岁孕妇，于孕26周+
因“停经26周，腹部发紧一天”于2014年6月12日收入武汉协和医院。

现病史

患者平素月经规则，6/28天，量中，有痛经。末次月经2013年12月12日。停经42天，少量**褐色分泌物，外院超声提示宫内早孕，单活胎。有多发直径约5-6CM子宫肌瘤。给予肌注黄体酮3周，并口服1周，未见**出血后停药。停经14周再次**少量出血，经孕激素口服治疗后好转。1天前患者感腹部发紧，要求住院。门诊以“***0孕26周晚期先兆流产”收入。

既往史

既往体健，妊1产0。

查体

T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：134/87mmHg
mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般情况好，心肺听诊无明显异常，肝脾肋下未触及，腹部增大如孕周，皮肤张力大，宫高25 cm，腹围86cm，FHR135 bpm。

辅助检查

胎盘附着于前壁，边缘恰达宫颈内口。右前壁胎盘边缘与宫壁间7.3*6.0*1.0CM非纯液性暗区。考虑胎盘前置状态、胎盘部分剥离。多发性子宫肌瘤。血常规示：红细胞压积31.0%，红细胞3.98 T/L，血红蛋白105 g/L，血小板402 G/L，白细胞11.47 G/L，中性粒细胞80.90%；降钙素原：0.22 ng/ml；CRP 29.5 mg/L；肝肾功能、甲状腺功能等指标未见明显异常。

初步诊断

***0孕26周，晚期先兆流产，胎盘前置状态，胎盘早剥，多发性子宫肌瘤。

诊治经过

给予口服地屈孕酮10 mg tid、心痛定10 mg q6h，48 h、预防性抗炎处理，住院期间监测宫缩、腹痛、宫底变化。虽然血小板处于较高水平，但鉴于患者存在胎盘早剥，未使用低分子肝素预防性抗凝治疗。6月17日复查超声提示右前壁胎盘边缘与宫壁可见4.6*5.6*0.4 cm非纯液性暗区，内可见流动光点。较前显著缩小。血常规：红细胞压积31.2%，红细胞3.99 T/L，血红蛋白104 g/L，血小板392 G/L，白细胞9.36 G/L，中性粒细胞% 75.40%。遂出院门诊随访，嘱适当活动，**下肢，避免血栓形成。门诊随访过程中，于孕28周，出现血压偏高，最高时150/100 mmHg，口服佩尔地平40 mg q12 h控制血压维持在140/90 mmHg左右。

【处理】 于8月20日因“停经36周，腹部发紧1月”入院。体检：腹紧，腹部张力高，可扪及瘤体，未扪及明显宫缩，FHR 145 bpm。8月20日血常规：红细胞压积30.6%，红细胞4.1 T/L，血红蛋白103 g/L，血小板330 G/L，白细胞5.3 G/L，中性粒细胞65.3%。超声提示：脐带绕颈2周，羊水偏少，多发性子宫肌瘤。完善相关检查后，于8月22日，连硬外麻醉下进行子宫下段剖宫产术。子宫与孕周相符，子宫表面凹凸不平，多发肌瘤，下段形成可，羊水色清，无味，以LOA助娩一活男婴，评8-9分，LOA，脐带绕颈一周，绕身一周，人工剥离胎盘胎膜完整。子宫多发肌瘤，行肌瘤剔除，较大肌瘤内可见大量黄色囊液。处理多个肌瘤，创面出血较多。术中给予欣母沛，巧特欣各一支促进子宫收缩(见图1)。术后诊断：G1P1孕36周+1，剖宫产一活男婴，评8-9分，LOA，早产，妊娠期高血压疾病，子宫多发肌瘤。术中输血400 ml,输液2000 ml。术后监测血压最高145/90 mmHg，给予口服佩尔40 mg q12h。术后予以预防性抗感染处理，观察产褥恢复，术后24小时，**出血少，给予低分子肝素钠4000 u iH q24h预防产后血栓栓塞性疾病。 　　术后第四天，患者突发活动后气促，头晕，无心慌胸闷，无头痛，予吸氧平卧休息后正传有所好转。查体，患者神清，贫血貌，心律：104 bpm,BP160/80 mmHg,R30BPM，右肺呼吸音减弱。3小时后症状加重，呼气急促，头晕，心悸，立即心电监护，建立静脉通道，T：36.5℃，P：115 bpm，BP：161/100 mmHg，SPO291%，急查血常规：红细胞压积26.1%，红细胞2.9 T/L，血红蛋白85g/L，血小板340 G/L，白细胞5.3G/L，中性粒细胞%65.3%。D-二聚体6.46 mg/L。心脏彩超提示：三尖瓣重度关闭不全，轻至重度肺动脉高压，心律过快，双下肢彩超深浅静脉回流通畅。CTA提示：右肺动脉远段、上叶及中叶外侧段肺动脉、下叶背段及基底干肺动脉见多发低密度充盈缺损，考虑肺动脉栓塞(见图2)。行双下肢静脉超声未见明显异常，盆腔MRV提示双侧髂内静脉血栓形成。遂转入血管外科治疗，行“下腔静脉滤器置入术”，并抗凝、活血等治疗。产后2个月取出滤器出院。