主诉

2009年8月31日因下腹痛行**后穹窿穿刺术，抽出不凝血行剖腹探查术，术中见左侧输卵管壶腹部见30mm*40mm蓝紫色包块，表面见活动性出血。右侧输卵管缺如，卵巢及子宫外观未见异常，盆腔见积血及凝血块约500ml，遂行左侧输卵管切除术。术后病理：左侧输卵管绒毛膜癌(见图1)。免疫组化提示：HCG弥漫（+），HPL（++）、PLAP灶（+）、Ki-67约40%（+）；前三项以合体滋养细胞阳性表达为主，后一项以单核滋养细胞表达为主，符合绒癌的免疫组化表达结果。术后8天在静脉麻醉下行分段诊刮术，分段诊刮病理：宫颈管少量宫颈管粘膜，“宫腔”破碎子宫内膜，腺体示分泌反应。术后8天复查血HCG7691mIu/ml，术后9天开始EMA-CO化疗（新福菌素、VP16、MTX、长春新碱、环磷酰胺）三个疗程，10-02复查血HCG27miu/ml，术后定期随访至今，无异常发现。

现病史

平素月经规则，周期28天。末次月经2002.6.20。预产期2003.3.27。停经1+月曾测血HCG阳性诊断为妊娠，孕4+月感觉胎动，腹部逐渐隆起，定期产检，未发现异常。半天前无诱因出现持续腹胀及左腹部阵发性疼痛不适，无恶心呕吐，无发热，无**流血，前来就诊，门诊以“孕1产0孕39+2周，临产?”收入院。

既往史

否认高血压、糖尿病、肝炎、心脏病等病史，否认外伤手术史。

查体

T：37.2℃，P：98次/分，R： 20次/分，BP： 134/84mmHg
身高156 CM，体重65 kg，。神志清楚，营养良好，步行入院，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗；心界不大，心律98 次/分，律齐，未及杂音。腹部隆起，肝脾肋下未及，左腹部轻压痛，反跳痛可疑阳性，腹肌无紧张，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛。 　　专科检查：宫高35 CM，腹围105 CM，头位LOA，胎心150 次/分，先露高浮，胎膜存，扪及不规律宫缩，20秒 /20-30分钟，**指诊宫口未开。

辅助检查

NST: 反应型。超声检查：双顶径9.5 cm，胎盘III级，羊水指数9.6 cm。血常规：HGB102 G/L，WBC12.6 G/L，N% 80.9%，PLT 110 G/L；尿常规：Pro-、WBC+、RBC-、Glu+；血糖：8.2 mmol/L。

初步诊断

孕1产0孕39+2周，头位，LOA，临产?

诊治经过

入院后完善产科相关检查，在病房待产，患者腹痛逐渐加重，为持续性胀痛伴阵发性加重，呕吐一次。再次**检查宫口未开，胎头高浮，诊断为诊断为1.孕1产0孕39+2周，临产；2.头盆不称”。遂在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔内约有淡红色血乳状腹水约200 ml，术中顺利娩出一活女婴，体重3600 G，手术顺利，术中诊断合并盆腔感染，术后加强抗感染治疗。患者术后腹痛无明显缓解，持续加重逐渐蔓延至全腹，伴有恶心呕吐，术后持续发热，体温波动于38 ℃-38.5 ℃，血压逐渐下降，血压波动于90-80/50-60 mmHg。进一步完善检查。血常规示HGB102 G/L，WBC 18.6 G/L，N% 90.9 %，PLT110 G/L;肝功能示ALT 139 U/L,AST 220 U/L;血糖为8.2 mmol/L;肾功能示肌酐126 μmol/L，尿素 7.7 mmol/L;电解质示钙1.93 mmol/L，钾3.02 mol/L;血淀粉酶：118 U/L。盆腔B超提示子宫呈手术后改变，盆腔积液4.1 CM。腹部B超提示肝胆未见明显异常，胰腺显示不清，腹腔积液约500 ml。腹部CT提示胰腺肿胀、胰腺体尾部有明显的密度减低区，胰周积液，腹腔积液。外科会诊，诊断为急性重症胰腺炎，随即转入ICU抢救治疗。给予禁食水、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调、抑制胃酸分泌、抗感染和生长抑素等治疗。患者病情无好转，持续高热，体温波动于39-39.7度，出现胸闷、呼吸困难，持续低血压状态，血压波动于80-60/40-50 mmHg,需用升压药物维持，抽出的血液为乳糜血。加强抗感染、维持生命体征、纠正水电解质酸碱平衡失调。患者术后72小时左右出现呼吸衰竭，给予呼吸机辅助人工呼吸，逐渐出现少尿，肾功能不全。继续予以积极抢救，但患者出现休克、DIC、多器官功能衰竭，最后抢救无效死亡。 　　最后诊断：1、孕1产1孕39+2周剖宫产一活女婴2、妊娠合并急性重症胰腺炎3、多器官功能衰竭

【月经及婚育史】 15岁 4-9天/26天，末次月经:2002年6月20日。孕1产0。
【讨论】 经验教训： 此病例为10年前一例孕产妇死亡病例，当时对妊娠合并急性胰腺炎认识不足。 　　1.误将腹痛认为宫缩痛，未仔细甄别腹痛的性质。 　　2.完善相关的生化检查和影像学检查不够。 　　3.对乳糜性腹水不认识，误认为是盆腔感染因素所致。 　　4.诊断为妊娠合并急性胰腺炎后，对病情的“危、急、重”和预后估计和判断不足，采用了保守治疗，但患者病情进展迅猛，患者因多器官功能衰竭死亡。