【处理】
因患者有强烈的**试产的意愿，在与患者及家属充分说明试产的风险和必须的干预措施后，每天动态观察子宫下段厚度、Bishop评分，胎心监护。2011年10月8日子宫下段厚度5.1mm，Bishop评分7分，2011年10月10日8：30 子宫下段厚度3.8mm，出现规律宫缩，宫口开大25px，顺利临产，产程中持续胎心监护和间断B超观察，13:00胎儿自然娩出，13:10胎盘娩出完整，B超监测子宫腹腔内无异常。新生儿情况：性别 男，体重4270g，新生儿1’Apgar评分9，5’Apgar评分10
【讨论】
剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择，对医生和患者都是两难选择。尽管大多数研究关注在子宫破裂及其妊娠表现方面，但仍有研究明确显示，每增加一次剖宫产分娩，孕产妇严重并发症的发病率就会随之进行性增加。多次剖宫产后，每次分娩会更为复杂并具有更多风险。这对孕产妇的远期健康有很严重的影响。近年来SOGC(2005),RCOG(2007),NIH(2010),ACOG(2010)等[1,2,3,4]分别发布了有关剖宫产后**试产 (Trial of labor after cesarean, TOLAC)的临床指南及意见，根据以上指南和意见，严格选择病例，充分评估患者的心理状态、对**试产的认同程度、产科指征，建立良好稳定的医患关系，剖宫产后妊娠尝试**分娩是安全可行的。
剖宫产后**试产 (Trial of labor after cesarean, TOLAC) 最大的风险是子宫破裂以及其出现的相应的母婴不良结局。为了评估新生儿预后与确定子宫破裂到胎儿娩出时限的关系，2012年美国Calla等[5]对10所医院10年间11,195例有剖宫产史产妇尝试TOLAC的病例进行了分析研究。共有9,419例（84.1%）成功分娩。其中有118例可疑子宫破裂，只有36例（0.32%）是TOLAC的子宫破裂。研究结果提示所有的病例从决定到分娩小于18分钟的新生儿有正常的脐带血pH值。当子宫破裂被及时识别，并于30分钟以内分娩，将不会产生长期的新生儿后遗症。提示孕期和分娩过程中，尽早发现先兆子宫破裂和子宫破裂（处理时限﹤30分钟），并及时处理，是减少和避免母婴不良结局的关键。见下表。
Casey 和 MacDonald[6]将分娩过程人为地分为4个子宫阶段，即分娩的子宫阶段0，子宫阶段1，子宫阶段2，子宫阶段3。分娩的子宫阶段1是为分娩做准备的阶段，子宫的静息状态停止，子宫“苏醒”并为临产做准备，这一期间，宫颈软化，宫颈管消失，即宫颈成熟。然后转入分娩的子宫阶段2，子宫阶段3。见下图。
从以上两个病例观察中发现瘢痕子宫再次妊娠**分娩过程，与一般**分娩的经过相同，预产到临产的时间也因人而异，如病例1经过20多小时，病例2历时4天，提示产程进展的个体性和独特性。在动态观察中还发现分娩阶段1期间宫颈Bishop评分增加时，子宫下段的厚度逐渐变薄，胎头下降衔接，在进入分娩的子宫阶段2后，随着胎头的下降和宫口的开大，子宫下段没有明显继续变薄的趋势。是否提示动态观察Bishop评分和监测子宫下段厚度相结合可以作为筛选**试产和预测是否能试产成功的一组指标？或者是安全试产的前提之一？有待更多病例观察和研究。
通过剖宫产后**分娩有关文献的复习和病例观察，TOLAC对于有剖宫产史的大部分妇女是安全和适宜的选择。孕期和分娩过程中，做好个体产程的预测，尽早发现先兆子宫破裂和子宫破裂，并及时处理，是减少母婴不良结局的关键。目前探讨有效的、安全的监护方法是增加VBAC成功率，避免母胎不良结局的关键。剖宫产是处理难产最有效的方法，在讨论TOLAC、VBAC时，母胎当前的安全仍然是第一位的。
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