主诉

患者女，64岁，孕4产4，50岁绝经
因“**脱出肿物10年余，**脱出肿物7年余”收入北京大学人民医院妇科病房。

现病史

10年前患者**脱出肿物，伴有腹部下坠及尿频，7年前**脱出肿物，伴便秘及排便时疼痛，未诊治，**肿物及**肿物脱出均逐渐加重，出现排尿困难和粪失禁症状。既往患者因重大家庭变故造成精神障碍，无法语言交流，仅能在家属帮助下并配合肢体动作进行简单交流。

查体

外阴已婚已产型；**前、后壁均完全脱出于处女膜缘外，表面粘膜干燥增厚，呈皮革样改变；宫颈粗大，直径约5cm，表面光滑，质硬，角化明显；子宫体完全脱出于**口外；双附件区未及明显异常；肛管及直肠全层脱出肛外，脱出长度10cm，粘膜水肿色鲜红（见图1）。POP-Q分期：Aa+3cm，Ba+6cm，Ap+3cm，Bp+7cm，C+9cm，D +6cm，GH5cm，PB2cm，TVL9cm。

辅助检查

钡灌肠示乙状结肠冗长。入院诊断1、子宫脱垂Ⅳ期2、**前壁脱垂Ⅳ期3、**后壁脱垂Ⅳ期4、直肠脱垂Ⅲ度5、乙状结肠冗长6、精神障碍。

诊治经过

入院后经积极术前准备，于全麻下联合外科拟行直肠、部分乙状结肠切除术+直肠乙状结肠断端吻合术+全子宫、双附件切除术+**穹窿骶前固定术+**前后壁修补术+尿道折叠缝合术。术中探查见横结肠、降结肠、乙状结肠冗长；子宫前位，质中，稍大，活动好，双附件未及异常；膀胱内可及一5cm×3cm×2cm质硬结石样块状物，考虑为膀胱结石。决定由外科医师先行直肠、部分乙状结肠切除术和直肠乙状结肠断端吻合术，然后由妇科医师行全子宫、双附件切除术，以及运用补片将**断端固定到骶前，同时行**前后壁修补术+尿道折叠缝合术，最后由泌尿外科医师行膀胱切开取石术。手术顺利，术后1天至9天恢复较好，体温正常，有排气排便，腹腔引流量少；术后10天排便后改普食，同时拔除腹腔引流管，伤口愈合良好；但术后12日出现不全肠梗阻，行禁食水、胃肠减压、补液等对症治疗；术后14日晚发热，体温38.7℃，抗炎治疗3天，体温波动在36.9℃-39.3℃，多于午后及夜间发热；术后15天拔除尿管，自行排尿3次后出现尿失禁；术后16天复查腹平片较前好转，开始自流食逐渐恢复至普食。术后17天留取尿培养。结合发热后3次查尿常规均提示有泌尿系感染，B超示双肾中度积水，双侧输尿管上段扩张。考虑引起发热的炎症病灶位于上泌尿道可能性大，行双肾盂穿刺造瘘引流术并留置引流管，术中引流出浑浊脓样尿液。取肾盂引流液分别送培养+药敏。双侧肾盂输尿管造影发现，双侧输尿管盆腔段迂曲明显，输尿管中上段扩张。给予舒普深联合甲硝唑静点，双侧肾盂穿刺造瘘术后3天，患者体温恢复正常。血培养阴性，尿培养及肾盂引流液培养均为大肠埃希菌，对舒普深敏感。故继续抗炎治疗至体温正常后3天。术后22天时拔尿管，因患者可自行排尿，同时夹闭双肾盂引流管，夹闭后5天，复查泌尿系B超示双肾输尿管未见明显异常，且体温正常、双肾盂引流液细菌培养均为阴性，拔除双肾盂引流管。术后29天时患者多数情况可控制排尿，尿量正常。在间断服用缓泻药调理下大便基本正常，无粪失禁。予以出院。术后6周复查，患者基本可控制排尿和排便，检查**前后壁以及**断端等各位点均正常（见图2）。