主诉

葛**，43岁
主因盆底术后疼痛7个月于2013年2月7日入院。

现病史

患者入院前7个月前因“便秘5年，偶有咳嗽后溢尿3年”于2012-5-26日在外院行腹腔镜卵巢囊肿剥除术+直肠前壁加固术（加合成网片）+膀胱后壁加固术+**前后壁桥式修补术+TVT-O术。（外院手术记录）术中见：子宫后位，饱满，道格拉式窝向**内脱垂，盆底组织脱垂，膀胱后壁松弛，双侧输卵管卵巢正常大小，盆底见陈旧性内膜异位灶，**前后壁膨出I度。术中直肠前壁放置4*3cm合成补片，**前后壁行桥式修补。术后第3日出现排便困难，行灌肠治疗，便后**激烈疼痛，继而诱发**痛及广泛盆腔痛，可放射至臀部及大腿，疼痛加重时口服思为普（洛芬待因缓释片），稍有缓解。之后持续**，**及广泛盆腔痛，影响正常生活，不能行走。3月前就诊于中日友好医院疼痛科，给予口服止痛药，效果不佳。现为进一步诊治入我院。

既往史

腰椎间盘突出10余年。

查体

生命体征平稳，心肺听诊未及明显异常，腹软，无压痛。外阴：已婚外阴，发育正常；**：畅，可见少量暗红色血迹，无明显活动性出血，宫颈光滑，无赘生物及触血，**后壁粘膜光滑，前壁粘膜触诊延TVT-O吊带走形区域张力较大，触诊过程中患者诉疼痛明显，肛查时患者疼痛较显著，不配合，未进行。子宫常大，质中，活动可，双附件未及异常。

辅助检查

妇科彩超（2012-10-18，我院）：左子宫前位5.9×5.6×4.0cm，表面平，回声均，内膜回声三线厚1.1cm，右卵巢大小回声正常，左卵巢4.2×3.5×3.0cm，内无回声囊区最大直径2.3cm。盆腔游离液（-）。CDFI：子宫血流信号正常，子宫动脉RI0.71PI1.36.另：吊带位于尿道中段，形态尚可，左侧壁似边界毛糙约1.4*0.3cm，**内未见网片样回声，盆腔内**直肠窝处可见条状强回声约2.3*0.4cm。提示：左卵巢囊肿；吊带术后。盆腔核磁：左侧附件区可见不规则形长T1长T2信号影，DWI呈高信号，病灶内可见低信号分隔影，大小约1.4×2.8cm，增强扫描无强化。肝肾功能大致正常。印象：腹痛，外阴痛待查？

初步诊断

盆腔术后疼痛性质待查

诊治经过

入院后患者诉大便后疼痛剧烈，行肛镜检查示：混合痔，**镜入**口剧烈疼痛。疼痛科会诊意见：1.加巴喷丁逐渐加量至0.3gTidpo，2.神经妥乐平4片Bidpo，3.***100mgQ12hpo，4.胃复安10mgTidpo，5.杜密克15mlBidpo，6.继续专科处理，若疼痛缓解不明显，可疼痛门诊随诊，必要时可考虑行神经介入治疗，7.IDpain平3分；若外科情况允许，建议盆腔植入物取出。联合胃肠外科、麻醉科、疼痛科及精神科会诊结合各项检查，决定行腹腔镜探查术+盆腔植入物取出术。于2013-01-14行腹腔镜下肠粘连松解术+**侧壁切开术+经**吊带松解术。术中探查：子宫后位，常大，表面充血，活动好，直肠前壁迂曲致密粘连于宫颈及**穹窿，直肠成角僵硬粘连，组织中可见蓝色缝线样组织，瘢痕挛缩。道格拉斯窝封闭，左侧输卵管表面充血，系膜处可见两个直径分别为1cm囊性肿物，左侧卵巢及右侧附件未见异常。决定行腹腔镜下肠粘连松解术+输卵管系膜囊肿切除术。锐性分离直肠前壁与宫颈及**之间粘连，分离过程中见网片状组织暴露，切除粘连组织及网片状组织，复查粘连面无活动性出血，行**直肠充气试验（-）转行阴式手术（手术录像）。查吊带位于**前壁距尿道口下方2cm处，双侧吊带均伸向闭孔窝方向，张力大，于**前壁注入肾上腺素盐水垫，分离左侧膀胱**间隙后暴露吊带，剪断吊带组织（左侧剪断1.5cm，右侧剪断1cm），再次检查可及吊带双侧断端，0号薇乔线连续缝合双侧创面。患者术后排便困难缓解，但第8天诉大便后**疼痛，请胃肠外科会诊后，考虑患者有肛裂，不除此病导致便后**疼痛，给予对症治疗。患者要求出院在肛肠医院治疗肛裂，2013年2月7日因高热肛裂局部治疗继发感染再次入院，抗感染治疗后出院。出院后4个月肛裂基本治愈，**疼痛缓解，但依然臀部，**，大腿广泛疼痛，不能工作，行走及伸腿，于2013-12-04因“盆底术后疼痛17个月余”再次收住我科。复查彩超示：TVS：子宫前位5.5x5.0x4.8cm，表面平，回声不均，内膜回声三线厚0.9cm。双卵巢（-）。子宫后方游离液1.2cm。经会**B超：尿道后方两侧可见吊带样强回声，左侧0.9x0.3cm，右侧1.0x0.4cm。CDFI：子宫血流信号正常，子宫动脉RI0.80PI1.84。提示：大致正常盆腔，取合成网片及吊带术后。于2013-12-18再行残留的TVT-O吊带取出术，切开尿道中部2.0cm，分离**前壁与尿道膀胱间隙至闭孔，探查尿道左侧有4x0.5cm质地偏硬吊带，右侧有3x0.5质地硬吊带，分离周围瘢痕组织后，全部剪除，剪除范围两侧深度到闭孔内肌，0号薇乔线连续缝合**前壁。在大腿内侧原TVT-O吊带穿出皮肤部位纵行切开4.0cm，逐层分离达闭孔外肌，探查未发现明显吊带瘢痕结节。手术后3个月，臀部，**，大腿疼痛基本缓解，恢复工作，久站及阴天时偶有局部不适，但不能性生活，性生活时**疼痛明显，妇科检查触及**壁柔软，未及明显触痛结节，大小便正常。

【月经及婚育史】 月经初潮16岁，月经不规律，周期1-3个月，经期7-8天，末次月经日期2013-12-22日，淋漓出血至今，现口服宫血宁、三七粉等中药止血药。孕2产1，4年前药流1次，4年前顺产一男婴，现体健，工具避孕，配偶体健。