主诉

患者，女性，43岁，
因右上腹痛痛入院，

辅助检查

肝功能指标提示胆道梗阻。 CT提示胆囊肿大和胆石症。追问病史，患者曾患胆囊炎，胆囊已经行腹腔镜切除。 ERCP提示胆囊管残端扩张伴胆漏，内有结石嵌顿，压迫胆总管导致胆管远端扩张，1型Mirizzi综合征诊断成立（图A）。

诊治经过

术者将胆总管下端减压后，使用碎石网篮抓住胆囊管结石，勒碎并取出（图B）。最后放置一枚胆管支架治疗胆漏（图C）。 术后患者安返病房，无术后并发症发生。

【病例分析】 Mirizzi综合征，又称为功能性肝脏综合征，是一种临床上比较少见的胆囊结石的并发症。以1948年发现该疾病的阿根廷外科医生Mirizzi命名。特点是胆囊管或Hartmann氏袋嵌顿结石引起胆总管梗阻。 根据Csendes分型可将其分为4型：1型，临床上最为常见，即胆囊颈部或者胆囊管内有结石嵌顿，并且压迫胆总管，造成胆总管部分狭窄；2型，因结石嵌顿而使胆管前壁或后壁侵蚀，造成胆囊胆管瘘，但瘘口小于胆总管周径的1/3；3型，胆囊胆管瘘口大于胆总管周径的1/3，但不超过2/3；4型，胆囊胆管瘘环形破坏了整个胆总管壁。因为Mirizzi综合征缺乏特异性症状，一般仅有腹痛、黄疸和肝功能异常等，常常容易漏诊。 有效的影像学检查是术前诊断本综合征的重要手段。腹部B超是胆囊结石最常用的无创检查手段，但缺乏敏感性。CT平扫虽然能诊断脓肿或恶性疾病，但对于胆管病变的评估还是有限。MRCP和ERCP是目前诊断Mirizzi综合征的最好方法，敏感性和特异性相当。 对于该病例，单纯1型Mirizzi综合征且无瘘管形成，LC术前漏诊并不奇怪。另外腹腔镜手术很难像开腹手术那样有完整的视野，不能彻底地进行探查，可能导致胆囊结石残留。总的来说，该病例说明了ERCP对于诊断和治疗单纯性Mirizzi综合征的重要作用。作为诊断工具，ERCP能轻松观察胆管，评估有无Mirizzi综合征发生的危险因素。 最近，ERCP开始用于治疗有手术高风险的Mirizzi综合征患者。正如本例，ERCP通过碎石术取出嵌顿结石，支架置入治疗胆漏。然而，因为ERCP是高难度的内镜技术，依赖术者的经验水平，所以Mirizzi综合征的ERCP治疗还仅限于手术量大的内镜中心。