主诉

患者，女，24岁，
因“足底及双前臂红疱伴瘙痒1个月，泛发周身3d”于2014-06-27入中国医科大学附属第一医院皮肤科。

现病史

曾于2015-05-06因“上腹隐痛”就诊于当地社区卫生服务站，行钡餐检查诊断为胃溃疡，嘱口服奥美拉唑（20 mg/次，2次/d）、克拉霉素（500 mg/次，2次/d）、甲硝唑（400 mg/次，1次/d）2周。停药半个月后，逐渐出现足底及双前臂红斑及水疱，瘙痒严重，到沈阳市某皮肤病医院就诊，诊断为皮炎，嘱口服氯雷他定（0.6 g/次，1 次/d）、西替利嗪（20 mg/次，2 次/d），外敷康复新、莫匹罗星等，一周后症状无好转。后行皮损处皮肤免疫病理检查，诊断为天疱疮，嘱以甘草酸苷（3片/次，1次/d）和中药汤剂治疗。3d前皮疹泛发周身，为求进一步诊断，入住本院皮肤科。患者近1周来咽痛，无发热、咳嗽、咳痰及胸闷气短症状，体质量无明显改变。

查体

体温36.7℃，呼吸17 次/min，血压95/65 mmHg，心律84 次/min，体质量52 kg。无浅表淋巴结肿大，咽赤，口腔可见多处溃疡，大小不等，覆白膜，少数糜烂；无扁桃体肿大；心肺听诊无异常；肝脾肋下未触及。双前臂、躯干及足底可见豆粒至鸡蛋大小肿性红斑，红斑基础上有水疱，疱液清亮，尼氏征阴性，部分水疱破溃，遗留结痂。

辅助检查

血常规：白细胞3.0x109/L，中性粒细胞0.8x109/L，单核细胞0.3x109/L，血红蛋白128 g/L，血小板144x109/L；肝肾功能无异常；免疫球蛋白检测：IgA 2.6 g/L，IgG 11.1 g/L，IgM1.0g/L；补体检测：补体3 0.9 g/L，补体4 0.2 g/L；天疱疮抗体-IgG带状-阳性，抗大疱性类天疱疮抗体阳性。心电图检查、肝胆脾超声及肺部CT检查未见异常。骨髓穿刺示：（1）骨髓取材满意，涂片染色佳，有核细胞增生明显活跃；（2）粒细胞系统增生减低，细胞形态大致正常；（3）红细胞系统增生活跃，以中幼红细胞为主，可见核出芽，成熟红细胞大小不等；（4）单核细胞系统增生明显活跃，以原、幼单核细胞为主，胞体较大，呈圆形、类圆形及不规则形，胞核较大，呈圆形和不规则形（凹陷、折叠、扭曲），核染色质细致，核仁较清楚，1~2个，胞质丰富，染蓝色及灰蓝色，内有细小颗粒，偶见棒状（Auer）小体（见图1）。 免疫分型：P3占17.9%，主要表达细胞表面分化抗原CD117、CD34、CD13、HLA-DR，部分表达CD35、CDU，但CD17、CD19、CDW、CD3、CD4、CD5、CD11b、CD16、CD123、CD20、Kappa、Lambda均为阴性，为恶性髓系幼稚细胞（见图2）。皮肤免疫荧光检测：免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜透明板（见图3）。疱液检查示图4。

初步诊断

综合以上检查结果，患者被诊断为急性单核细胞性白血病，大疱性类天疱疮。

诊治经过

静脉注射丙种球蛋白（20g/次，1次/d）5d，抽取较大疱液减压治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦（4.5g/次，3次/d）抗感染治疗。因患者及其家属不同意化疗，于2014-07-23出院。患者离院后未再就医，2周后去世。

【问题】 该患者最可能的诊断是什么？
【讨论】 大疱性类天疱疮是皮肤科常见大疱性疾病之一，是一种自身免疫性疾病。其发病机制尚不明确，主要临床表现为全身泛发紧张性水疱。既往研究显示，大疱性类天疱疮可以合并多种疾病，如神经系统疾病、恶性肿瘤及炎性肠病等。其中，常合并的血液系统疾病包括慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤等。目前，关于大疱性类天疱疮与恶性肿瘤之间关系的研究较少。 白血病的皮肤表现称为皮肤白血病，部分患者的皮肤表现会出现在血象改变和骨髓象改变之前，常见于急性髓细胞性白血病法美英合作组（FAB）建议分级中的粒-单核细胞型（M4）和单核细胞型（M5）。临床上皮肤白血病的特异性损害为斑疹、丘疹、斑块、结节、瘀斑及可触性紫癜。但大多数皮肤白血病患者表现为非特异性，即无白血病细胞浸润，表现为瘙痒。除此之外，也有研究显示，皮肤白血病患者可以表现为天疱疮。皮肤病理检查和免疫组化是该病的诊断要点。皮肤病理可见真皮/皮下组织中白血病细胞浸润，呈现弥漫性或沿血管及皮肤附属器周围的浸润，免疫组化可确定细胞来源。急性单核细胞性白血病可不同程度表达髓系抗原及单核细胞系特征性抗原。 本文报道的患者以皮肤大疱为首发症状，入院后血常规检测仅提示白细胞减少，骨髓穿刺等检查提示为急性单核细胞性白血病。抗大疱性类天疱疮抗体检测为阳性，皮肤病理检查可见免疫球蛋白沉积在皮肤基底膜透明板，诊断为大疱性类天疱疮。同时，检测到疱液中存在白血病细胞。由于单核细胞具有较强的游走能力，故急性单核细胞性白血病患者的皮肤、牙龈及浆膜腔浸润现象较为常见。两种疾病同时出现，可能是由白血病细胞浸润皮肤，介导免疫反应引起。一般而言，特异性皮损与白血病同时发生，或发生于疾病复发时，较少先于白血病发生。皮肤浸润提示疾病进展迅速，皮肤浸润至死亡时间为1个月或3〜5个月。 皮肤白血病的治疗重点为积极治疗急性白血病，早期诊断，积极有效化疗，皮肤损伤可以在短期内恢复。对于合并大疱性类天疱疮患者，可根据其病情加用丙种球蛋白或激素，同时加强对皮肤的局部护理，预防感染，必要时可局部放疗。临床上，如果患者皮肤存在无明显症状的结节、丘疹、大疱等，不能用其他皮肤病解释时，应进一步进行详细体格检查，以明确其是否为皮肤白血病。对于治疗期间或完全缓解白血病患者出现上述临床表现时，也应注意其是否为白血病恶化或复发。提高临床医生对急性白血病骨髓外表现的认识，对不典型急性白血病的诊疗具有十分重要的意义。