主诉

患者女，20岁，
因“双手遇冷变白变紫5年，肢体麻木1年余”于2014年4月30日入院。

现病史

2009年起患者双手遇冷时出现变白、变紫现象，伴有疼痛、麻木，未予诊治。 2013年2月患者逐渐出现左上肢麻木，尤以肘关节以下明显，于当地医院查“颈椎MRI未见异常，肌电图示左臂丛神经病变”，给予“维生素B，、B6、B12”等治疗，效果差。 2013年8月，患者出现右上肢肘关节以下麻木及触觉消失。2013年12月起患者逐渐出现不能完成梳头、写字、系衣扣及用筷子吃饭等精细动作，并出现左下肢麻木、沉重感。 至2014年3月患者右下肢亦出现类似症状，闭目时站立、行走不稳，并出现四肢无汗症状。2014年4月28日患者于我院门诊检查示“ESR34mm/1h，ANA1：640，抗SSA抗体（+++)，抗Ro-52抗体(+++)，抗Sm/nRNP抗体(+++)，免疫球蛋白（Ig)G30.4g/L，补体C31.15g/L，C40.155g/L，RF111U/ml，血常规正常”。 病程中有吞咽干性食物困难，无明显口干、眼干，无明显脱发，无复发性口腔溃癀，无光敏感，无关节肿痛。

查体

体温36.6℃，脉搏78次/min，心律17次；min，血压125/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清语明，周身皮肤无皮瘆，双手皮肤青紫，眼睑无下垂，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm，直接、间接对光反射消失，近反射迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，直接、间接对光反射灵敏。 双手、双足底及足趾触觉消失，双前臂、双足背触觉减退，左手、左前臂痛觉减退，四肢温度觉正常，双手、左前臂及右足位置觉、运动觉消失，音叉震动觉减退，单独行走不稳，宽基步态，闭眼后双手指鼻试验、双下肢跟膝胫试验不能完成.Romberg试验(+)。 四肢肌力正常，肱二头肌、肱三头肌腱反射消失，膝反射、跟腱反射消失，病理征阴性。

辅助检查

眼科检查：双眼小孔矫正视力0.9，测眼压正常，眼底无异常。用0.0625%毛果芸香碱滴眼液滴双眼，45min后右眼瞳孔较前缩小，对光反射消失，左眼瞳孔无变化，对光反射正常。 裂隙灯下检查：当光照射时，右眼虹膜7：00~10：00方位可见部分卷缩轮，表现出典型的蠕虫样自发运动，其余部分瞳孔的卷缩轮消失。 入院后完善辅助检查：乙型肝炎五项及丙型肝炎、HIV、梅毒抗体均在正常范围，Schirmer试验(+)。单光子发射计算机断层扫描(ECT)示双侧腮腺排泌功能重度减退。唇腺活检病理示间质见灶性淋巴细胞及浆细胞反应。 针极肌电图提示：四肢被检肌未见明显肌源性损害肌电改变，神经传导速度检测提示运动传导速度(MCV)双侧正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经运动神经传导速度均轻度减慢，左侧胫神经远端潜伏期延长，波幅正常；感觉传导速度(SCV)双侧正中神经、尺神经、腓肠神经、腓浅神经感觉神经传导速度均未引出，H反射减弱，考虑多发性周围神经病变(感觉纤维受累明显)。 胸髓、腰髓及头颅MRI未见异常。胸部CT示双肺内小叶间隔增厚，可见多发小网格状影。

初步诊断

①PSS；②多发性周围神经病变（以感觉共济失调性神经病变和自主神经病变为主）；③埃迪综合征；④肺间质病变。

诊治经过

给予甲泼尼龙500mgx3d(冲击治疗结束后80mg，每日1次，逐渐减量）；人免疫球蛋白15g，每日1次x3d；环磷酰胺0.2g，隔天1次x5d、前列地尔10ug，每日1次；羟氯喹0.2g，每日2次，并应用维生素B1、B6、B12营养知经。 随访：出院后患者每月行环磷酰胺1g治疗，半年后自诉肢体麻木及四肢活动灵活度较前有所好转，可系鞋带、写字、用筷子吃饭，但仍显笨拙，走路较前平稳。 查体：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳孔直径约2.5mm。左手、双足底触觉减退，四肢温度觉正常，闭眼后左手指鼻试验、双下肢跟膝胫试验及Romberg试验(±)。四肢肌力5级，肱二头肌、肱三头肌腱反射消失，膝反射、跟腱反射消失，病理征阴性。辅助检查：免疫球蛋白、补体、ESRXRP均在正常范围内。

【讨论】 PSS是一种以外分泌腺体受累为主，可出现多系统损伤的慢性炎症性自身免疫病。周围神经损害是PSS继发神经系统损害的最常见的形式，其病理生理机制包括血管炎、缺血性损伤以及背根神经节免疫炎性损害等国内冯敏等研究发现，雷诺现象、高疾病活动度是pSS合并周围神经病变的***危险因素。 pSS的周围神经病变类型主要分为感觉共济失调性神经病/神经节神经病变，无感觉共济失调痛性感觉神经病，多发性单神经病，三叉神经病和多发性颅神经病，神经根神经病和自主神经病等类型。 感觉共济失调性神经病是SS较常见的一种周围神经病模式，其发病机制可能是淋巴细胞浸润背根神经节引起自身免疫性炎症损害，故又称为神经节神经病变网。由于所有感觉的一级神经元细胞体均位于脊髓背根神经节，因此患者常会出现广泛的感觉障碍，其中以深感觉损害最为突出。 感觉共济失调性神经病多与自主神经损害重叠，自主神经损害症状主要表现为无汗、**性低血压、腹泻或便秘、尿频等，部分患者可伴有埃迪瞳孔表现。埃迪瞳孔以单侧瞳孔散大、直接和间接光反射消失或减弱、调节反射异常及瞳孔收缩障碍为主要特征，如同时伴有下肢腱反射消失，则称为埃迪综合征。 目前，关于Pss与埃迪综合征之间的内在联系尚缺少研究。Kumazawa等过尸检发现，部分自主神经病变患者的交感神经节神经元存在T细胞浸润，而且在这些患者中无汗症和皮肤温度变化的阶段性分布与自主神经节细胞变性的阶段范围相一致，这证明自主神经症状可能与自主神经节病变有关。 该病例进一步提示免疫性神经节炎可能是破坏睫状神经节和脊髓背根神经节的一个共同的病理生理机制，背根神经节损害可能是造成感觉共济失调性神经病及埃迪综合征患者腱反射消失的病理生理学基础。 PSS合并周围神经损害总体治疗效果不佳，目前治疗主要是皮质醇激素和丙种球蛋白治疗为主，当治疗效果不好时也可以使用免疫抑制剂和血浆置换，但其治疗效果尚缺乏循证医学证据。 目前多数学者认为病理上为血管炎表现者对免疫治疗效果好，而SS的神经节病变对大剂量激素以及强效免疫抑制剂反应不佳或无效。对伴有临床或亚临床神经系统损害的埃迪瞳孔患者，应进行全面神经系统疾病及全身检查，早期发现潜在病因，早期干预是治疗的关键。