主诉

患者男性，22岁。
因“颈部及全身多处刀砍伤出血半小时”急诊入院

既往史

既往体健

查体

神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，全身皮肤湿冷，左颈部可见一纵形伤口，自左下唇至颈中部，长约20 cm，深约2 cm，活动性出血，左颈下部近中线处有一盲腔，渗血明显。张口度正常，舌体活动可，伸舌居中，口角无歪斜，鼓气试验阴性。

辅助检查

血红蛋白140g/L，血小板300×109/L，白细胞14.4×109/L。肝肾功能、凝血全套未见异常。CT示：左侧颈部软组织开放性损伤，周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊，气管稍受压右偏，胸腹部B超未见异常。

诊治经过

急诊局部浸润麻醉下行“全身多处刀伤清创缝合术”，术中见左颈深下部近中线处可及一盲腔，深约5 cm,可见少量浑浊血性液体渗出。局麻下过氧化氢液及0.9%氯化钠溶液交替清洗各伤口，创面止血，分层对位缝合颌面颈部及双上肢、右胸部各伤口。左颈部及左胸部置引流管各一根。 术后第1天，患者左颌面颈部伤口处绷带加压包扎，外敷料渗血明显，负压引流管引流通畅，引流液初为淡红色后为乳白色液体约100mL，考虑为乳糜漏。予以颈部加压包扎，低脂饮食、伤口换药。但术后第2天左颈部引流量较前增加至300mL，撤除负压吸引球，改为持续强负压吸引。2d后引流量无减少，且较前明显增加，最多达1200mL/d（图1），考虑保守治疗无效。 与患者及家属沟通后，全麻下行“左颈深部淋巴漏探查术”。采用左颈部切口，沿左颈部原伤口向前下延长约10 cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，仔细分离颈动脉鞘，前斜角肌，探及颈前近中线处锁骨上窝一窦道，深约10 cm；拨开颈总动脉后见左胸导管一破口，直径约2mm，可见乳白色液体活动性流出（图2）。 白色箭头示颈总动脉、蓝色箭头示胸导管破裂口，遂予以钳夹后双重结扎，过氧化氢液及生理盐水交替冲洗后检查未再见淋巴液漏出，伤口放置14号硅胶管1根，分层对位缝合伤口，术后1d引流液为少量淡红色血性液体，无乳白色液体流出；3d后拔除引流管，痊愈出院。

【讨论】 乳糜漏多发生在颈部淋巴清扫术后患者，是因为手术中损伤胸导管或右淋巴导管所致。而外伤引起的乳糜漏最早是1875年Cheevers报道颈部外伤后有乳白色液体流出，之后此类报道较少。本文报道的是1例颈部刀砍伤患者，术前已禁食，术中由于创面出血，乳糜液不易发现。经创面止血及缝合后，术区出血量减少，术后早期在禁食的情况下，引流液为淡红色，恢复进食后患者引流液较前增多，引流量最多达1200mL/d,颜色也由淡红色转为乳白色，颈部肿胀明显。 颈部CT扫描见左颈部肿胀、积液，喉及气管向右侧移位。根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为外伤性乳糜漏。乳糜漏大部分发生于颈部左侧，约占75%～92%，而发生于右侧者约5%。这是由胸导管的解剖特点决定的。胸导管起于乳糜池，经后纵隔上行达颈根部左侧至食管和左锁骨下动脉起始部之间．然后穿过颈动脉鞘深面的蜂窝组织，约平第7颈椎处转向上外侧和前方并向下形成胸导管弓，绕左锁骨下动脉及胸膜顶，经颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面注入左颈静脉角。该患者正是左颈部外伤后出现乳糜漏，符合其解剖学特点。乳糜漏的治疗方法，包括禁食或限食、强负压吸引、局部加压包扎以及手术探查。 一般认为小于200mL/d者为非胸导管主干损伤，可以保守治疗达到治愈目的。尽管保守治疗成功的报道很多，但是对于乳糜持续渗漏且量较多的情况下，应行外科手术找出漏口并予以结扎。大多数学者认为引流量超过500～1000mL/d，或者是非手术治疗病程超过7～10d，则需要手术探查。 本例患者术后引流量逐渐增多，大于200mL/d，符合胸导管损伤的表现。经手术探查，找到胸导管漏出点并进行结扎后，术后第1天伤口引流乳糜量为0mL，抗感染治疗3d后痊愈出院。该病例说明在加压包扎无效后应立即采取手术探查，以免淋巴液漏出过多导致机体内环境的紊乱。乳糜漏切开探查结扎术的适应证为：乳糜液引流量大于500mL/d；经保守治疗3d以上，引流量无减少；伴皮瓣坏死、颈部大血管破裂等并发症。