【病案介绍】
主诉
患者男，44岁
因左鼻面部肿痛2d为主诉入院。
现病史
追问病史，面部肿痛前3d出现21牙隐隐作痛，面部肿痛后，牙痛消失。入院第5d 左侧鼻面部肿痛症状减轻，但左下颌处轻度肿胀，扩大水调散外敷面积。第7d 患者左侧鼻面部无肿胀疼痛，无牙疼，查左上颌牙龈破溃处黏膜已基本愈合。患者出院，择期行根管治疗。
查体
体温36.3℃，以左鼻翼外侧为中心左侧面部弥漫性肿胀，鼻唇沟消失，皮色正常，触痛（+），右侧鼻腔黏膜色淡红，左侧鼻腔黏膜色红，双侧下鼻甲无肿大，未见新生物及异常分泌物，鼻前庭触诊未见异常；左上颌前庭沟充血，牙龈色正常，牙面呈均匀的由浅至深的灰褐色，无牙痛，腮腺导管口无肿大，无脓性分泌物。
辅助检查
血常规：WBC11.6×109/L，NE%71.5%，RBC5.16×1012/L，PLT230×109/L。入院诊断：鼻面部蜂窝组织炎。予足量头孢类抗生素静点，口服仙方活命饮、外敷水调散以清热解毒消肿排脓。
完善鼻窦CT以排除鼻窦占位病变。鼻窦CT回报：双侧筛窦、左侧上颌窦窦壁黏膜增厚，窦腔变小，余副鼻窦透过度良好，窦壁骨质完整连续。入院第3d，出现左眼睑轻度水肿，睑裂变窄，左鼻面部皮色发红，左侧鼻面部肿胀加重，左上颌中切牙（21牙）麻胀感，查牙龈无红肿隆起，左上颌前庭沟充血，腮腺彩超示：双侧腮腺稍大，左侧腮腺弱回声结节。
复查血常规：WBC10.37×109/L，NEU7.09×109/L。CRP59.5mg/L。入院第4d，21牙出现轻度胀痛，牙龈无红肿。夜内从口中吐出灰白色脓液，味臭。吐脓后面部胀痛感明显减轻，查21牙上1.5 cm 牙龈处可见一破溃口。
【其他】
【讨论】
本例鼻面部肿痛应为左上颌中切牙急性化脓性尖周炎引起的眶下间隙急性化脓性感染。感染发生于眼眶下方、鼻翼旁区域，上颌骨前壁与局部表情肌之间，多来自上颌第一磨牙、上颌尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等）。主要临床表现有眶下区皮肤肿胀、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失，上颌前牙前庭沟处红肿，常可查见病源牙。
该患者鼻面部肿胀疼痛，且自述无牙痛，故首诊至耳鼻喉科，因左鼻翼外侧肿胀隆起最重，外周血白细胞总数升高，提示细菌感染，故按鼻面部蜂窝组织炎抗感染治疗。
患者牙痛症状不明显，且牙齿四环素着色，因吸烟牙齿缝隙中可见黑褐色烟渍，故未及时发现患者龋齿。直到患者吐脓后，鼻面部症状缓解，牙龈上有破溃口，才考虑本病来源于牙尖周感染。调阅鼻窦CT（图1、2），在牙槽突层面可见21牙根尖周围软组织密度影，牙槽骨唇侧骨质破坏。
本例起病应是急性化脓性根尖周炎，根尖周围组织破坏、化脓，脓液沿骨松质扩散，穿过牙槽骨及骨膜到黏膜下，向上播散造成眶下间隙感染，后期于牙龈处破溃排脓，症状好转。提醒临床医师接诊时应仔细询问病史，拓展诊断思路及交叉学科知识，以减少误诊、漏诊。
病例来源：爱爱医
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