【病例分析】
根据心电图初步分析，考虑可能为Wellens综合征的可能性大（一种与左前降支冠脉/LAD严重狭窄相关的综合征）。Wellens综合征分为2种类型：其中1型Wellens综合征心电图表现为心前区导联T 波对称性深倒置（通常为 V2和 V3导联）；而2型Wellens综合征心电图表现为 V2和 V3导联T波双向。鉴于患者的心电图表现，应属于1型Wellens综合征。
而进一步心电图分析发现患者心电图同时具体以下特点：① 右胸导联高 R 波与侧壁导联深 S 波相对应；② V1导联R波与S波振幅比值大于I导联；③ II/III/aVF导联P 波振幅明显增高> 2.5 mm（提示右房扩大）；④ 电轴右偏约120o。另外，缺乏前壁或下壁心梗的证据（心肌酶在正常范围），存在左后分支阻滞以及右束支阻滞，上述条件符合右心室负荷和右心室肥厚的心电图特点。
最后患者并无先天性心脏病病史（例如肺动脉狭窄、三尖瓣下移畸形和法洛四联症等），患者出现T波倒置的最可能原因为继发于慢性血栓栓塞型疾病和肺动脉高压的右心室功能不全。
患者既往患有抗磷脂抗体综合征，以及心电图提示右心室压力或容量负荷，考虑为肺动脉血栓栓塞性疾病的可能性大。进一步行胸部CT检查未见大面积肺栓塞征象，但可见双侧阶段和亚段肺动脉多处弥漫性慢性肺栓塞征象。另外，CT检查还发现肺动脉干轻度扩张，双肺实质呈马赛克样改变，提示慢性肺栓塞继发的肺部血流灌注增强和减弱区域。
再次经胸超声心动图检查提示左室收缩功能轻度降低，射血分数40%～45%，轻至中度右心室肥厚以及中重度右心室收缩功能障碍。考虑到患者血栓栓塞部位位于肺动脉远端分支，未再行肺动脉血栓切除术，而是采用肝素并过渡到长期华法林抗凝治疗的策略。
【讨论】
本例提示，仅仅根据心前区导联T波倒置并不是 Wellens综合征的特异性诊断标准，必须结合临床病史以及心肌酶、影像学检查等进行综合分析。如下所示，从良性变异到急性心梗等威胁生命的疾病，均可现T波深倒置。而且T波倒置有相当一部分是由非心肌缺血病因引起的。先前的研究报道的案例显示，提示心电图T波Wellens综合征样改变的患者经冠脉造影检查未见明显冠脉病变。此外，胸前导联记忆T波倒置也可见于心室起搏停止，短暂性左束支传导阻滞的终止以及WPW综合征。另外，**和**滥用引起的冠脉痉挛也可导致"假性" Wellens样T波倒置。
本案例心电图提醒临床工作者T波深倒置往往可能并非心肌缺血所致，解析T波深倒置的病因必须与其他的临床特点相结合。正确判断T 波倒置的原因将使患者进行不必要的侵入性冠脉造影等检查（表1：引起T波深倒置的部分病因）。
【诊断要点】
1.心前区导联T波倒置为非特异性心电图改变，很多非心肌缺血病因也可以导致；
2.当患者出现右胸心前区导联T波深倒置应考虑到右心室负荷增加或右心室肥厚的可能性；
3.对于成年患者，在出现右胸导联R波振幅增高，电轴右偏以及右胸心前区导联T波倒置的情况下应考虑右心室肥厚；
4.正确认识"伪梗死"的心电图征象对避免冠脉造影等不必要的侵入性检查非常重要。
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