主诉

患者，女，年龄35岁。
因车祸致头部外伤2 h入院。

现病史

神志基本清楚，GCS评分13分，双侧瞳孔直径2.5 mm光反应灵敏，颈部有抵抗，四肢肌力、张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。右侧颞枕部有头皮挫伤。首次CT示左侧少量硬膜下血肿伴左额叶脑挫伤，中线居中，冠状缝哆开。入院4 h患者意识下降为GCS评分10分，复查CT左额叶脑挫伤、脑内血肿明显扩大，占位效应明显，但未见硬膜外血肿(图1)。

诊治经过

全麻下行左侧开颅探查血肿清除术，术中取左额颞“?”切口，术中清除左额叶脑挫伤、脑内血肿约50 ml。当手术进行约1.5 h，突然出现脑膨出，脑组织被推移出骨缘约2 cm，硬膜外大量静脉血涌出，立即行床边CT检查示迟发性上骑跨矢状窦硬膜外血肿，血肿量约150 ml(图2)。立即再次手术，在原切口做一平行冠状缝的横切口，上下翻开皮瓣，在矢状窦两侧钻孔，形成骨瓣。术中见冠状缝哆开，出血为广泛的矢状窦渗血，出血凶猛，术中用明胶海绵覆盖出血点，后取枕部自体筋膜一张，根据出血范围选择筋膜大小，将自体筋膜覆于明胶海绵之上，后将其缝合在硬脑膜上，并保持一定的张力。骨瓣复位。再次返回左侧清除血肿，止血关颅，术后复查CT示血肿清除赶紧(图3，4)。治疗2个月出院，出院GCS 15分。

【讨论】 创伤性上矢状窦硬膜外血肿是硬膜外血肿的特殊类型，临床上较少见。术中出血猛、病死率高上矢状窦损伤死亡率高达41%。其临床病情常常急剧恶化，危及生命。国内外有很多这类患者的文献报道，但病例还是小样本为多，治疗也各有其个性化的特点。国内外文献报道上矢状窦硬膜外血肿均是术前诊断明确，然后根据不同的情况给以处理。但颅脑损伤患者开颅术中特急性迟发性上矢状窦硬膜外血肿并致恶性脑膨出未见报道。 重型颅脑伤患者术中脑膨出在临床上越来越受到重视，因其在治疗上较棘手，病死率较高。以前作者探讨过关于硬膜外血肿导致的脑膨出，其中之一的原因是对侧着力部位迟发硬膜外血肿，但脑膨出的速度、程度较矢状窦区硬膜外血肿轻，另一种是窦汇区硬膜外血肿导致恶性脑膨出，相对于上矢状窦硬膜外血肿而言窦汇区硬膜外血肿更常见，可能因患者枕部着力的机会更多。此种出血原因是一侧血肿清除术后压力填塞效应消失有关。Becke等认为开颅术中迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消失有关。有些降低颅内压的因素增加对侧迟发性硬膜外血肿风险。 所以我们强调逐步剪开硬脑膜的做法，在一定程度上起到控制性降压的作用，有减缓窦汇区硬膜外血肿发生的可能。此类患者特点(1)手术前CT检查可会发现对侧有头皮血肿或骨折或骨缝的哆开、但未发现硬膜外血肿，均为手术过程中发现恶性脑膨出，后复查CT发现血肿；(2)术中脑膨出的速度相当惊人，一般刚开始手术脑压正常、脑质地软，当术中发现脑组织有膨出时，想在处理时可能已经来不及了，脑组织将呈爆发式的膨出。大部分病人硬膜外有大量的静脉血涌出。 而在切口选择上应用骨瓣成型术，作者认为骨瓣形成有以下优点：(1)因骨瓣足够大能使出血点完全暴露；(2)骨瓣可以复位，保留了解剖结构，使硬膜尽量贴近骨瓣，并可将骨瓣打洞，把硬脑膜悬吊于骨瓣之上能起到加固止血的作用；(3)因出血颅骨与硬脑膜已经分离，骨瓣形成不会加重静脉窦的损伤。我们骨瓣成型术，出血点完全暴露在术野，后用明胶海绵压迫止血，因窦汇及矢状窦区为广泛的渗血，电凝是止不住的。用明胶海绵覆盖出血点，后取枕部自体筋膜一张，根据出血范围选择筋膜大小，将自体筋膜覆于明胶海绵之上，后将其缝合在硬脑膜上，并保持一定的张力。我们将其命名为“补丁”加压修补法，此方法在我们报道的术中窦汇区迟发硬膜外血肿致急性脑膨出的治疗中得到验证是有效的。 以前我们处理这种病入可能是切除膨出脑组织快速关颅，要不就是死于出血性休克。以往对这类患者处理经验不足，但随着术中CT等科技的进步及临床经验的增加，只要积极快速的处理，这类病人的预后也将进一步改善。