主诉

患者男性，52岁，
因“间断性上腹部疼痛6d，伴发热4d（体温最高达39.0℃）”入院。

查体

血常规：白细胞16.62×109/L，中性粒细胞百分比0.88%，GGT 127 U/L，总胆汁酸16.8μmol/L。 腹部彩超示：胆囊增大，胆囊多发结石，胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎；肝肿大，肝内胆管结石，肝内胆管扩张；胆总管扩张，胰腺饱满。 腹部CT示：（1）肝内局限性胆管扩张，考虑炎性；（2）胆囊炎，胆囊结石；（3）双肾多发囊肿。 磁共振胰胆管造影（MRCP）示：肝内胆管扩张，扩张胆管周围见斑片结节样略高信号影，肝门区胆管内可见多个结节样低信号影，局部胆管腔变窄，胆囊增大，壁不厚，腔内可见多个结节样低信号影，大小约0.6～2.4cm。胆总管未见扩张。 影像诊断：（1）肝门区胆管结石，肝内胆管扩张，胆管走行区周围异常信号影，肝门区胆管略窄；（2）胆囊多发结石；（3）肝右叶异常信号，考虑肝囊肿或血管瘤可能；（4）双肾多发囊肿（图1）。

初步诊断

急性胆囊炎，胆囊结石，肝内胆管扩张，肝内胆管结石，双肾囊肿。

诊治经过

拟行手术：肝部分切除术、胆囊切除术及胆道探查术。 术中，暴露胆囊及胆道，可见有两条管道与胆囊直接相通，其中与肝内相通的胆道异常增粗，内径约2cm，另一条管道为正常的胆囊管，它与肝总管在近胰腺上缘低位汇合（图2），考虑存在罕见的胆道变异。 术中随即决定行胆道逆行造影（IOC），逆行注入优维显60ml，术中行造影检查，见异常增粗的胆道直接来源于肝右叶，考虑为异常增粗的副肝管（图3）。 术中决定行胆囊切除，胆道探查及副肝管-空肠Roux-en-Y吻合术，先将正常胆囊管结扎，顺利切除胆囊后可见双胆道断端（图4），随后行异常增粗的副肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。 患者术后恢复良好，术后第4天开始进食，第9天复查MRCP（图5），肝内胆管未见明显扩张，胆总管未见扩张。第10天切口拆线，术后第11天出院，患者进食及睡眠均良好。随访3个月，复查腹部彩超和肝功能未见明显异常。患者恢复良好，进食正常，无不适症状。

【讨论】 术中仔细解剖胆囊三角，避免了副肝管及肝外道的损伤，并根据术中情况及时变更手术方案。因此在显露三管结构的基础上，一定要显露胆囊管及胆囊颈部后方的三角区，即“掏空胆囊后三角”。这样既能避免损伤副肝管及右肝管，又可以紧贴胆总管离断胆囊管。 本病例的特殊性： （1）肝5、8段的肝内胆管异常增粗，并汇合在一起，形成一内径约2cm的异常增粗的副肝管。回顾性分析患者术前MRCP检查结果，从轴位连续的层面上肝5、8段的肝内胆管明显扩张，而三维重建的胆道解剖结构上发现，异常增粗的副肝管与左右肝管未见交通支，所以该患者的副肝管不能单纯的夹闭或缝合，这样术后胆汁漏的风险极高，且对患者肝脏的损害也极大。 （2）该患者的副肝管内径达2cm，考虑是副肝管汇入胆囊，胆囊的浓缩胆汁及收缩功能使胆囊腔内压力明显增高所致。 （3）该患者MRCP提示存在胆囊管与肝总管的低位汇合形成胆总管。 本病例胆道变异的临床意义在于：在解剖分离胆囊三角时，见与胆囊相连接的有两条胆道，若术中分离不仔细，单纯行胆囊切除术后，容易造成胆汁漏；若单纯夹闭或缝合副肝管，因管内压力升高，可导致胆瘘、胆汁性腹膜炎及胆道感染，也可因反复感染形成局限性肝脓肿；相应肝叶或肝段胆管梗阻可引起肝纤维化、肝萎缩甚至胆汁性肝硬化；若行肝部分切除术，会损伤肝内胆管，造成肝内胆汁淤积。胆道造影，避免了变异后胆管的损伤。本型胆道变异隐蔽性很强，在无术前MRCP检查及术中胆道造影的情况下，行胆囊切除、胆道探查、肝部分切除术发生胆汁漏造成胆道损伤几乎是必然的。本病例提示在游离胆囊及胆囊壶腹、胆囊三角时，应仔细辨别胆囊周围解剖结构，认清胆囊管、肝总管、胆总管之间的关系，辨清有无胆道变异，重视少见的胆道变异类型，避免胆道损伤。