主诉

患者男性，72岁。
患者男性，83岁
2011年9月发现口底舌下肉阜区无痛性肿块，逐渐增大
2009年5月发现舌下肉阜区1.0 cm×0.5 cm×0.4 cm肿块，逐渐增大

现病史

2012年9月19日入院时约5 cm×6 cm×7 cm，无下唇麻木，伸舌无明显影响。2012年3月开始出现双侧颌下淋巴结肿大，2012年8月增大肿块及淋巴结压迫呼吸道和口咽部，出现气短、气喘、呼吸和发声困难。
2012年3月15日入本院时增大至4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm。2012年3月15日行活检手术，病理诊断：中分

查体

查体肿块前至口腔前庭，后至咽后壁，双侧颌下及至甲状软骨上均触及肿块。患者因呼吸道阻塞缺氧及不能进食身体状况差，给予吸氧，营养支持治疗后行肿瘤活检。2012年9月29日行活检手术，术后病理诊断：中分化鳞状细胞癌。
2012年3月28日－2012年4月13日肿瘤普通放疗12次（28.2Gy/12f），2012年4月16日肿瘤三维适形放疗1次（2.01Gy/1f）。放疗过程中肿瘤缩小但因口腔溃疡不能耐受放弃放疗。 2012年5月口内肿块再次出现快速增大，2012年5月14日入院治疗时口底肿块9 cm×11 cm×10 cm，双侧颌下淋巴结肿大6 cm×7 cm×5 cm，前至颏唇沟，双侧至下颌骨内侧，后至舌根咽内侧间隙。口底舌骨舌肌颏舌肌，颏舌骨舌肌受累，舌固定，活动度差，影响进食但未造成完全呼吸道梗阻。 2013年10月16日第3次入院治疗，2013年10月21日开始肿瘤三维适形放疗13次（剂量2.19Gy×13f）。放疗过程中口内肿块（6 cm×7 cm×5 cm）明显缩小，颌下淋巴结消失。2013年11月4日患者出现高热血38.8℃，白细胞2.55×109/L，中性粒细胞0.7×109/L，ALT7.3U/L，尿素氮13.0mmol/L，乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）243.1U/L。2013年11月8日血压10.7/6.7kPa（80/50mmHg），血钾8.0mmol/L，血钙0.62mmol/L。水化补液及利尿，应用胰岛素及葡萄糖酸钙，患者尿量出现进行性下降。 2013年11月9日患者突然气喘气短，呼吸深快，窦性心动过速。血气分析：pH7.46，PCO22.93kPa（22mmHg），PO27.07kPa（53mmHg），碱剩余－6.8，细胞外碱剩余－8.2，HCO3STD19.5mmol/L，TCO216.30，SO289%。患者出现肾功能异常，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，呼吸心跳停止经心肺复苏无效患者死亡。

诊治经过

2012年10月10日开始肿瘤三维适形放疗，2012年10月16日放疗5次（9.7Gy/5f）后口内肿瘤（2 cm×1 cm×1 cm）及颌下淋巴结（1 cm×1 cm）明显缩小，呼吸困难及进食困难解除。2012年10月22日完成9次（17.46Gy/9f）放疗后患者因恶心、呕吐，头晕乏困终止放疗。 2012年11月1日出现发热38.8℃，血压10.7/6.7kPa（80/50mmHg），肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）103.3U/L，谷草转氨酶（AST）106.6U/L。经水化补液扩容治疗，患者生命体征无明显改善，血氧饱和度77%，血压9.3/5.3kPa（70/40mmHg），肝肾功能异常：ALT96.9U/L，AST76.0U/L，尿素氮19.31mmol/L。心电图提示窦性心动过速，患者放弃治疗，出院后死亡。

【讨论】 肿瘤溶解综合征（TLS）是一种肿瘤治疗中的临床急症，由于肿瘤负荷大，肿瘤细胞倍增时间短，有较高的生长分数和细胞转换率，同时对于抗肿瘤治疗比较敏感。治疗过程中大量的肿瘤细胞崩解，细胞内的成分包括一些离子及代谢产物迅速进入外周循环导致肝肾代谢负荷增大，器官功能衰竭。 TLS一般容易发生于淋巴及造血系统，因其对放化疗敏感同时又多是全身发病，在抗肿瘤治疗过程中极易发生TLS。一些较大肿瘤生长迅速也可能发生自发性溶瘤综合征。而实体瘤发生TLS的报道尚不多见，国内报道放疗导致的TLS也很少。 本文所报道2例有以下特点：年龄＞70岁；男性；肿瘤病理类型为中分化口腔鳞状细胞癌；均行三维适形放疗；放疗后肿瘤缩小明显；患者治疗前无基础病变。不同点：放疗剂量不同（17.46Gy vs 28.47Gy）；1例患者第1次经过普通放疗和三维适形放疗2种放疗方法，治疗剂量30.21Gy，仅出现口腔溃疡，第2次三维适形放疗28.47Gy，治疗后出现TLS，转归不同。 TLS常发生于淋巴造血系统肿瘤，如T细胞淋巴细胞白血病和Burkkit's淋巴瘤。有文献记载非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkinlymphoma，NHL）发生TLS接近42%，但也可发生于实体瘤。 TLS临床表现主要以高尿酸、高血钾、高血磷及低血钙为主要特征，可出现肾功能衰竭及心律失常。本报道中2例患者均出现尿酸、血钾及尿素氮的异常。符合TLS临床特征，但是生化异常出现较为突然，对全身的影响较大。 TLS临床诊断标准为治疗3天前或7天后，≥2项实验室（血尿酸≥476mmol/L或原基础增加25%；血钾≥6.0mmol/L或原基础增加25%；血磷：儿童≥2.1mmol/L，成人≥1.45mmol/L或原基础增加25%；血钙≤1.75mmol/L或原基础下降25%）异常变化加上≥1项临床改变（肾功能衰竭，肾小球率过滤≤60mL/min，心律失常，癫痫发作）。 TLS实体瘤报道的有小细胞肺癌、乳腺癌、生殖细胞肿瘤、黑色素瘤、成神经细胞瘤、成神经管细胞瘤、卵巢癌、非小细胞肺癌、外阴癌、肝细胞癌、结直肠和胃癌、前列腺癌、胸腺瘤及肝母细胞瘤。而以小细胞肺癌、乳腺癌及恶性黑色素瘤最为常见。 导致实体瘤TLS原因很多，主要包括化疗、自发性肿瘤溶解、放疗、手术、肝脏肿瘤射频消融、皮质类固醇相关及免疫治疗等。口腔癌由于多以手术治疗为主，尚未有文献报道发生TLS。 本文2例均为高龄患者，放弃手术治疗，选择放疗。从治疗效果来看，肿瘤均为中分化鳞状细胞癌，放疗反应比较明显，也为发生TLS造成潜在危险。虽然实体瘤发生TLS的概率较淋巴造血系统肿瘤明显少见，但死亡率却很高，主要因为多数实体瘤不像造血系统肿瘤对治疗敏感，实体瘤发生TLS时间也相对较晚。 2例患者均在开始放疗后中期发生TLS，并出现致死性的病生理改变，同时由于老龄患者机体代偿能力差导致患者死亡。治疗敏感或生长动力学因素是否造成实体瘤TLS尚无定论。一些回顾性研究发现，低转移风险的生殖细胞肿瘤发生TLS无实验室和临床证据，而小细胞肺癌和生殖细胞肿瘤发生TLS也不高。 造血系统肿瘤细胞周期性分化具有一致性，而实体瘤细胞周期分化不十分一致，具有同步分化周期的实体瘤更容易发生TLS。这些细胞内容物、代谢产物沉积在肾脏血管造成肾损伤，进一步降低毒性产物的滤过，导致肾脏功能损伤。这也可以用来解释为什么实体瘤出现TLS较晚。但也有个案报道低风险的实体瘤患者也可能发生TLS。患者实体瘤死亡率高的另外一个原因是即使解决代谢异常，肾功能异常也得到纠正，也会因为疾病本身和并发症，例如感染及其他器官衰竭而死亡。 2例患者的病史及临床检查似乎没有存其他基础疾病，但老龄患者可能存在心脑血管相关疾病的危险因素，或许增加发生TLS后不良转归的风险。其次肿瘤本身体积大，肿瘤负荷大，较快的缩小及大量的肿瘤代谢产物增加肝肾负担。总结实体瘤的风险因素包括：高肿瘤负荷伴转移，伴或不伴肝功能损伤的肝转移，高的血清LDH，抗肿瘤治疗有反应，已有肾功能异常，应用对肾脏有害的药物，潜在的感染、脱水问题。TLS在年轻人和老年人中都有报道发生。 老年人骨髓细胞和淋巴细胞增生紊乱，肾脏功能衰老，并合并其他疾病，如LDH升高、白细胞＞50000m3、治疗前尿酸和血钙较高、血肌酐升高（＞16mg/L）、下降的肾小球滤过滤、心衰、血流动力学的改变。这些风险因素以及一些疾病诱因如泌尿系梗阻、药物的相互作用，甚至吸烟和饮酒的不良习惯都使老年人TLS发生率和死亡率增加。 例1患者治疗前LDH243.1U/L，而例2患者治疗过程中出现白细胞升高，2例均曾出现白细胞减少，这些因素使老年肿瘤患者在接受各种治疗时更容易发生TLS，因此及早评估患者风险因素，提前预防TLS产生致死性的后果是老年TLS治疗的关键。本报道中未对这些高危因素作提前评估与预判，影响治疗及预后结果。2008年意大利血液病协会、小儿科协会、肿瘤内科协会一致认为水化和拉布立酶是高风险人群预防TLS有效治疗手段。也有学者认为增加尿量比碱化尿液更有效。由于考虑到老龄患者心脏功能未能进行提前增加液体量，如能应用碱化尿液可能会对预防TLS有一定的效果。TLS病生理机制尚不完全清楚，基因突变小鼠和p53基因缺陷小鼠发生急性肿瘤溶解综合征研究认为肿瘤溶解释放如外周循环最终导致重要脏器微血栓形成，器官衰竭。TLS的发生也可能与微血栓导致的播散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）有关。 放疗过程中发生TLS是否与放疗方法和剂量、肿瘤的病理类型有关，相关报道数具有限。目前口腔癌TLS尚未有报道，本文报道2例老年口腔癌放疗后发生TLS过程，希望对以后的研究提供数据，为临床预防止疗提供参考。