主诉

患者，男性，77岁
2013年3月起无意中触及右侧**外侧一肿块，无疼痛，无**破溃外溢，无局部红肿热痛，无**凹陷，无橘皮症。遂至我院就诊，行B超示右乳外下方低回声团块2.1cmx1.3cm，边界清，回声欠均匀。患者至外院行右乳肿块切除术，术后标本送上海市肿瘤医院病理科会诊，结果报告为非特指性右乳弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。免疫酶标志：CD20+、CD79α+、bcl-2+、CD10-、bcl-6-、MUM-1-、CD3（-，小淋巴细胞+）、CD45RO（-，小淋巴细胞+）、CD23-、KP-1-、Ki-67（60%+）。后患者自行服用中药。

现病史

2013年7月起患者右侧**肿块逐渐增大，11月起肿块增大至5cm×5cm，且有表面破溃伴渗出，无发热，患者至医院定期换药，未予其他治疗。同年12月因肿块无好转就诊，PET-CT示：右侧腋下见数枚肿大淋巴结，最大直径2.6cm，氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高，平均标准摄取值（SUV）6.5，最大SUV8.4。左侧腋下见一直径0.9cm淋巴结，FDG呈本底摄取。右侧乳腺区见一较大软组织肿块，大小6.5cmX5.2cm，FDG摄取增高，平均SUV8.0，最大SUV10.7，肿块内侧见一直径约0.8cm小结节，FDG摄取亦增高。右侧内乳链见肿大淋巴结，最大直径约3.3cm，FDG摄取增高，平均SUV4.6，最大SUV9.9。骨髓涂片及活组织检查提示骨髓未累及。染色体检查结果：46，XY[20]。生化指标：肝肾功能正常，乳酸脱氢酶277U/L，血β2微球蛋白1549μg/L，尿β2微球蛋白78.3μg/L。病程无发热、盗汗、消瘦等。

查体

神清，胸骨压痛（-），右侧腋下可触及肿大淋巴结，直径1.5cm左右，无压痛，余表浅淋巴结未触及明显肿大。右侧乳腺肿胀，右乳**溢液结痂，右乳外侧可触及5~6cm肿块，质硬，无压痛，移动性差，表皮无破溃（图1）。 患者于12月24日起行3个疗程R-CH0P方案（利妥昔单抗375mg/m2，第0天；环磷酰胺750mg/m2，第1天；表柔比星60mg/m2，第1天；长春地辛3mg/m2，第1天；甲泼尼龙80mg，第1天至第5天）化疗。3个疗程后右侧**肿块消失，**结痂，无压痛（图2），腋下肿大淋巴结消失。3个疗程后中期行全身增强CT示：右侧**影增大，周围皮肤明显增厚，皮下软组织模糊。考虑部分缓解。此后继续3个疗程R-CH0P方案化疗（剂量同前），6个疗程后行PET-CT检查：全身未见明显FDG代谢异常增高。疾病达完全缓解。患者定期随访至今，疾病稳定。

诊治经过

诊断与分期PBL的乳腺钼靶X线、B型超声、核磁共振成像（MRI），冷冻检查均不典型，在术前很难与乳腺的其他良恶性病变区分，最后诊断需依据病理学及免疫组织化学确诊。PET-CT相对于CT，更能够准确分期，对疗效评估也更为客观，目前仍作为分期推荐方法。治疗由于PBL发病率低，国内外研究的病例有限，关于PBL治疗，目前仍无统一的标准方案。手术由于术前仅凭临床表现和针吸细胞学难以确诊，故需手术切除肿块，行石蜡切片及免疫组织化学检查以明确诊断。但恶性淋巴瘤是一种全身性的疾病，因此手术只要能获取满足病理确诊的组织标本貞卩可，乳腺切除及腋窝淋巴结清除术本身对患者是较大的打击，另外延误了患者及时有效的全身化疗，并不能延缓肿瘤的复发浸润，对患者生存并无改善，应尽量避免。靶向治疗Yhim等研究发现，利妥昔单抗联合化疗治疗原发乳腺DLBCL与单纯化疗组比较并无明显的优势，研究显示，利妥昔单抗联合剂量密集型（CEOP14）化疗，并没有改善患者的完全缓解率、无病生存期以及OS。这可能是因为原发乳腺DLBCL主要为non-GCB来源，而利妥昔单抗并没有改善该类型淋巴瘤的预后。而有数据显示，利妥昔单抗能够降低中枢复发的风险，特别是对于那些早期的、低国际预后指数（IPI）积分的患者，因此，利妥昔单抗在TOL中的作用也有待于进一步。放疗相关研究报道，放疗能够改善PBL局部肿块的控制，而非改善OS及PFS。因此对于原发乳腺DLBCL，特别是ⅠE期患者，推荐4个疗程以上含有蒽环类的免疫化疗方案加用放疗，而对于ⅠE期以上的患者，推荐6〜8个疗程的免疫加蒽环类化疗方案，高危患者考虑中枢预防。鞘内治疗关于PBL患者的中枢累及预后较差已为研究者关注。回顾最近的24项关于原发乳腺DLBCL中枢复发的临床报道，930例患者中82例中枢复发，中枢复发率为8.8%。是否应该让每例患者都接受中枢预防止疗还有待进一步积累病例资料研究。即使中枢累及的患者高达10%，也有90%的PBL患者接受了过度治疗，而中枢预防是否真的有效，也越来越受到人们的质疑。