主诉

患儿男性年龄26个月
“误吸花生伴呛咳4h”入院。

现病史

临床表现反复呛咳

查体

体重13kg。

辅助检查

CT提示异物位于左支气管。

初步诊断

气道异物，拟急诊在全麻下行异物取出术。

诊治经过

入室后吸入纯氧，氧流量6L/min。患儿哭闹，无明显呼吸困难，体温37.5℃、心律100次/min、呼吸频率23次/min、血压96/56mmHg（1mmHg=0.133kPa）、SpO297%。经面罩吸入8%七氟醚，依次静脉注射**30μg、异丙酚50mg、琥珀酰胆碱30mg行麻醉诱导，经鼻置入喷射导管，使用Manu-jet喷射通气机（VBM公司，德国）行手控通气，通气频率60次/min，通气压200kPa，喷射量以胸廓适度抬起为准。静脉输注异丙酚180mg/h维持麻醉，术中追加**10μg。术者钳夹异物过程中，患儿突然腹部隆起，SpO2急剧下降，脉搏血氧波形消失，心律升至180~190次/min，脉搏极弱。面色青紫，颈部未见皮下气肿。迅速退出硬支气管镜和喷射导管，紧急气管插管，控制通气，此时心律170次/min，血压60/42mmHg，SpO2仍不能测出。重新气管插管，置胃管，腹部膨隆未减小。怀疑为张力性气胸，使用20号针头行双肺尖穿刺，无气流排出。此时胸骨上窝隆起，颈部皮下出现气肿，疑为纵隔气肿，使用20号针头行胸骨上窝穿刺排气后，SpO2升至88%，心律下降至140次/min左右，血压78/46mmHg，面部颜色由紫转红。床旁胸片示：纵隔积气、双侧颈肩部皮下软组织弥漫积气，中腹部透亮度明显增强，右侧腹壁下可疑透亮影。诊断为纵隔气肿，行纵膈皮片引流术，暂停气道异物取出术。30min后患儿苏醒，呼吸频率15次/min，潮气量100ml，拔除气管导管，咳嗽反射正常，此时心律120次/min，血压88/50mmHg，SpO295%（FiO221%），送术后观察室。

【讨论】 气道异物取出术中并发纵隔气肿虽不多见，然而一旦发生，处理不当将引起严重的心肺功能障碍，甚至危及生命。气道异物引起纵隔气肿的原因有两方面：1.阻塞性肺气肿，附贴于血管的肺泡过度受压，胸腔负压增大，以致贴附部分的肺泡底壁发生破裂，空气进入血管外结缔组织，又因纵隔有负性压力，空气沿血管外围，借呼吸运动的挤压作用进入纵隔组织内；2.支气管破损，空气进入其边缘组织内并传至纵隔，重者可致心包内积气而影响心血管功能。纵隔内的气体常向上沿颈筋膜间隙逸到颈部皮下，甚至向面部、胸腹皮下扩散，发生皮下气肿，也可向下至腹膜后组织。腹型纵隔气肿较少见，风险极大，它表明纵膈内压力很高，心脏膈肌被往下推，心脏和腔静脉等大血管受压，体循环血液无法回流至心脏，心脏的泵血功能极大地受限，如果短时间内不能明确诊断和正确处理，就会因循环衰竭而死忘。因此，具有腹型纵隔气肿表现的意识非常重要，对于术中发生SpO2迅速下降、腹部膨隆时要怀疑其发生的可能。分析本例出现腹型纵隔气肿的原因可能是：1.在肺气肿基础上，高频通气使气道压、肺泡压升高，肺泡破裂；2.术者在钳取异物过程中可能损伤了支气管壁。腹型纵隔气肿由于发病急，病情危重，及早诊断和治疗非常关键。本例由于开始未出现颈部皮下气肿和胸骨上皮下气肿，先后按胃肠胀气和张力性气胸进行诊断性治疗，效果均不佳。经胸骨上窝纵隔切开减压引流是治疗纵隔气肿的有效方法。气道异物取出术中出现纵隔气肿往往情况危急，需要麻醉医师迅速采取措施。本例采用20号注射器针头在胸骨上窝处穿刺，及时解除纵隔内高压，挽救了患儿生命。预防气道异物取出术中纵隔气肿有重要意义：1.对气道异物做到早发现和早治疗。异物除可以阻塞气道，还可以造成气道感染，异物停留时间越长，则气道炎症可能越重，手术中出现并发症的可能性越大；2.操作者应熟练掌握支气管镜镜检和异物取出技术，操作轻柔、准确，减轻**和损伤黏膜；3.正确使用高频喷射通气十分重要。尽管高频喷射通气有低气道压、低潮气量、低概率肺容积伤的优点，但存在难以准确测定气道压、CO2滞留等缺点。术前需严格检查仪器运转情况，严格设置安全参数，根据不同年龄段调节通气压，婴儿为0~100kPa，幼儿100~250kPa，成人250~350kPa，通气频率60~100次/min。