主诉

患者,女,67岁。
主因“无痛性肉眼血尿”3个月于2013年11月18日入院。

现病史

入院前患者泌尿系B超提示:双肾萎缩,右侧肾盂、输尿管扩张。泌尿系CT显示:右侧肾盂、输尿管明显扩张伴肾盂内不规则较高密度影,右侧输尿管下段肿物,直径约3cm,CT值为40HU。肾功能检查提示:肌酐为627μmol/L。目前规律透析3次/周。入院诊断为:右侧输尿管肿瘤,肾功能不全,尿毒症期。

辅助检查

入院后患者再次行泌尿系CT检查显示:输尿管肿瘤侵犯周围组织,临床分期为T4N0M0。膀胱镜检查示:膀胱内黏膜光滑,未见新生物。

诊治经过

患者知情,征得其同意后行新辅助化疗+手术治疗。化疗方案为GC方案。其中吉西他滨的剂量为1g/m2,在d1和d8使用;顺铂的剂量是50%的标准剂量,即为35mg/m2,在d2使用。患者在给予吉西他滨的当天下午行透析1次,给予顺铂的下午行血液灌流1次。其余时间行规律透析。化疗的同时给予抗过敏、止吐等辅助药物以减轻化疗的不良反应。患者共接受了2个周期的新辅助化疗。患者安全度过了2个周期的化疗。化疗过程中出现了中度但可逆的不良反应,其中包括:①Ⅲ度骨髓抑制:患者的白细胞计数于化疗后第8天降至最低(白细胞为1.57×109/L,中性粒细胞为0.76×109/L),给予粒细胞集落**因子(2μg/kg,皮下注射,每日1次)治疗后4d,白细胞逐渐恢复正常(白细胞为9×109/L);血小板计数于化疗后第10天降至最低(血小板计数为48×109/L),给予重组人白介素-11(25μg/kg,皮下注射,每日1次)治疗后5d,恢复正常(血小板计数为120×109/L);②肾功能的变化:患者化疗前每天的尿量波动于200~300ml,整个化疗过程中患者的尿量没有明显的变化。术后患者尿量略减少,每天波动于150~250ml。患者血肌酐化疗前为619μmol/L,化疗期间肌酐波动于274~679μmol/L,肾切除后肌酐略有升高变为751μmol/L,但进行透析后(肾切除术后3d内,每天行血液透析,之后改为规律3次/周透析),肌酐仍然波动于400~675μmol/L;③发热:在第一次化疗期间出现发热,体温最高40℃,尿内大量白细胞。诊断为泌尿系感染,给予抗生素对症治疗后,体温逐渐降至正常;④轻度疲乏;⑤轻度脱发;⑥轻度消化道症状:如恶心、呕吐。化疗2个周期后患者肿瘤较前缩小,肿物大小为2cm,CT值为40HU。患者接受了肾、输尿管全长、膀胱部分切除术。手术时间为150min,术中失血约100ml,术后没有发生出血、感染、尿漏、肠梗阻等并发症。术后病理提示:浸润性尿路上皮癌(高分级),浸透肌层达外膜。目前,患者术后恢复良好,仍继续规律透析治疗(3次/周)。

【既往病史】 患者既往长期服用龙胆泻肝丸。合并高血压病和糖尿病病史均11年,尿毒症、透析半年。