主诉

患者，男，56岁，170cm，76kg，ASAⅢ级。
因“活动后心慌胸闷10年，加重1月”入院。

辅助检查

心脏超声示：（1）全心增大（左心明显），左室壁偏厚，左室收缩功能减低；（2）二尖瓣反流（中度），主动脉瓣反流（少许）；（3）肺动脉高压（中度）伴三尖瓣反流（中度）。左心功能测定：左室短轴缩短率（FS）31%，LVEF45%。ECG示：房颤，心室率70～87次/分。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。拟在全身麻醉浅低温心肺转流（CPB）下行二尖瓣置换、三尖瓣成型术。

诊治经过

术前30min肌注**10mg、盐酸戊乙奎醚0.5nag。入室后HR89次/分，BP100/56mmHg，SpO297%，开放左前臂静脉，静注右美托咪定0.6μg/kg，继而8μg·kg-1·h-1维持。局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉压和CVP，给予羟乙基淀粉130/0.46ml·kg-1·h-1静滴。麻醉诱导：**2mg、依托咪酯10mg、**70μg、罗库溴铵100mg，诱导平稳。气管插管后行IPPV，气道峰压16mmHg，维持PETCO235～45mmHg。麻醉维持：靶控输注丙泊酚效应室浓度1.5～2μg/ml，**50μg/h，七氟醚1%～2%，间断静注顺式阿曲库铵。术中探查发现肺动脉增粗，主：肺动脉=1：3，右房饱胀，左室、左房扩大。常规肝素化后行升主动脉和上下腔静脉插管，建立CPB，采用德国Stockert-UI型体外循环机及膜式氧合器，非搏动性血流灌注，灌注流量2.2～2.4L·min-1·m-1，维持BP60～70/45～55mmHg，pH7.35～7.45，PaCO235～45mmHg，Hct25%～30%，鼻咽温降至33℃，阻断升主动脉，主动脉根部灌注高钾冷血停跳液，心脏停跳。手术顺利，人工瓣膜启闭完好，复温，开放升主动脉后自动复跳，多巴胺5μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺3μg·kg-1·min-1泵注，BP110/65mmHg，HR140次/分，气道压24mmHg，予以超滤并静脉注射胺碘酮50mg，气道压降至19mmHg，HR110次/分，停CPB，静注鱼精蛋白中和肝素（1.5：1），并给予葡萄糖酸钙0.5g。输注过程中，患者BP迅速下降至45/30mmHg，CVP4mmHg，气道峰压37mmHg，PETCO224mmHg，继而手控加压给氧直视下不见肺膨起，HR160次/分，右心室饱胀，听诊两肺满布哮鸣音，头面部及肩部皮肤未见明显皮疹，SpO2逐渐下降至87%，考虑严重鱼精蛋白过敏反应，给以甲基强的松龙0.5g、氨茶碱1.25g、肾上腺素0.5mg静注继以0.3μg·kg-1·min-1泵注维持，硝酸甘油0.05μg·kg-1·min-1、多巴胺和多巴酚丁胺10μg·kg-1·min-1泵注，停丙泊酚，给予葡萄糖酸钙1.0g。约3min后气道压降至30mmHg，直视见肺膨起，BP渐回升。给予**2mg，快速输注新鲜冰冻血浆400ml，浓缩RBC2U。关胸时BP85/55mmHg，HR135次/分，CVP8mmHg，气道峰压30mmHg，血气正常。术毕BP90～100/45～55mmHg，HR110～130次/分，SpO2100%，气道峰压30mmHg。手术历时263min，CPB68min，主动脉阻断39min，辅助时间29min，手术过程中持续有尿，停止CPB至手术结束共92min，严重低血压（SBP

【既往病史】 既往有青霉素过敏史。