主诉

患者，男，36岁，76kg
因咳嗽、咳痰2月入院。

现病史

1月前当地医院行胸部CT检查发现纵隔多发占位，诊断为侵袭性胸腺瘤，拟手术治疗，但因“麻醉诱导时对**过敏，意识消失、呼吸暂停”致使手术取消。既往体健，无四肢乏力、吞咽困难等症状。患者四肢肌力均为5级，术前肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）正常，第1秒呼气容积（FEV1）为68.9%，FEV1/FVC为67.5%，其余检查无明显异常。

诊治经过

患者入院后在全麻下行超声气管镜引导气管透壁活检术。采用**15烬、丙泊酚70mg、依托咪酯16mg、罗库溴铵40mg行麻醉诱导，放置4号喉罩，术中**和丙泊酚持续泵入维持麻醉。于主气管右前取腔静脉旁淋巴结进行活检，手术历时40min，期间未再使用肌松药。术毕自主呼吸恢复，予新斯的明2mg，呼之睁眼，握手有力，抬头>5s，拔除喉罩。15min后患者烦躁，SpO2下降至88%，查动脉血气示PaCO264mmHg，pH7.22。予丙泊酚50mg后重新插入喉罩，呼吸机辅助通气。40min后，复查血气示PaCO264mmHg。患者清醒，抬头>5S，拔除喉罩，咳嗽反射好，能交流，但仍诉憋气，浅快呼吸，SpO2下降，遂予丙泊酚50mg、罗库溴铵30mg后行气管插管，带管回病房，呼吸机辅助通气。次日拔除气管导管后无呼吸困难。患者于气管透壁活检术后在硬膜外复合全麻下行经胸骨正中劈开胸腺切除手术。考虑到前次手术情况，此次全程在肌松监测下麻醉，并行BIS监测。取T7～8间隙行硬膜外穿刺置管，予2%利多卡因5ml试验量无异常。静注**20μg、依托咪酯20mg、罗库溴铵40mg行麻醉诱导，气管插管顺利。行右颈内静脉穿刺监测CVP。术中持续泵入丙泊酚和**维持麻醉，每50分钟硬膜外予1%利多卡因和0.5%罗哌卡因的混合药液5ml，维持BIS在40～60。当TOF值恢复到50%左右追加阿曲库铵2mg，手术历时4h，患者术中血流动力学平稳，最后一次追加肌松药距手术结束约2h。术毕患者清醒，自主呼吸恢复，TOF值>90%，BIS>90。予新斯的明2mg，肌力5级，拾头>5s，吸痰后拔除气管导管，拔管后能交流，但呼吸浅快，自述憋气，SpO2下降，急查动脉血气示PaO270mmHg，PaCO278mmHg，pH7.16，SpO288%。予丙泊酚80mg、罗库溴铵30mg后再次行气管插管，带管回病房，呼吸机辅助通气。次日拔管，拔管后患者仍自觉轻微憋气。经呼吸科会诊后考虑重症肌无力累及呼吸肌，建议行无创通气；神经内科会诊后建议行肌电图、血肌酶、K+、新斯的明试验、胆碱受体抗体以及重复**B波试验等检查并予胆碱酯酶抑制药治疗。受患者经济条件限制未能进行相应检查，但予溴吡斯的明60mg（每6小时一次）。2d后患者症状完全好转。