主诉

患者女性，27岁，身高160cm，体质量50kg
因停经31W，活动后胸闷、气短、发绀10d入院。

查体

术前检查：BP134/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR93次/min，RR24次/min，血氧饱和度（SpO2）80%。口唇、甲床发绀，杵状指趾，双下肢无水肿。右侧胸壁下部隆起，心尖搏动位于胸骨右缘，震颤未触及，胸骨右缘第2～4肋间可闻及Ⅲ级双期杂音。喘息样呼吸，呼吸音粗。纽约心功能分级（NYHA）分级Ⅲ级。

辅助检查

心脏彩色超声心动图结果示：镜面右位心，矫正型大动脉转位，肺动脉闭锁，体动脉与肺动脉多条侧枝循环形成，心室间隔缺损28mm，心房间隔多发性缺损8mm，14mm，主动脉瓣反流（中度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中度），解剖上右心房右心室增大，主动脉窦部及升主动脉增宽。术前血气分析结果示（吸空气）：酸碱度（pH）7.448，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）24.9mmHg，动脉血氧分压（PaO2）55.9mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）90.2%，（Hct）44%，（Hb）146g/L。

诊治经过

经多科会诊，患者拟在连续硬膜外麻醉下行择期剖宫产术。患者入室后用面罩吸氧8L/min，并监测脉搏血氧饱和度及心电图，穿刺桡动脉测压，经右颈内静脉置入3腔中心静脉导管，并行动脉压力波形心排出量监测法（APCO）监测心功能。入室后测得BP165/77mmHg，HR87次/min，SpO287%（吸氧下），中心静脉压（CVP）23mmHg，CO10.9L/min，外围血管阻力（SVR）625dynes·see·cm-1。选用连续硬膜外麻醉，穿刺点选择L1~2间隙，向头侧置管4cm。硬膜外给药遵循缓慢、分次、逐渐扩散平面的原则，试验剂量用2%利多卡因3mL，注药3min后患者无明显异常，后分3次给予1%利多卡因，与0.5%罗哌卡因混合液共15mL，麻醉平面在T8一S0麻醉起效阶段血流动力学无明显变化。手术剖出1男婴，1minApgar评分10分。胎儿取出前对患者双下肢用止血带，腹部放加压沙袋等措施减少回心血量。胎儿娩出后子宫体注射缩宫素10U，1min后BP135/60mmHg，HR106次/min，SpO292%，CVP20mmHg，CO10.0L/min，SVR584dynes·sec·cm-1。此时用去甲肾上腺素0.1～0.2μg·kg-1·min-1及多巴酚丁胺3μg·kg-1·min-1持续静脉泵入。血流动力学平稳后缓慢放松双下肢止血带。术中输晶体液300mL，胶体液100mL，出血量200mL，尿量50mL。患者术后转入外科重症监护室（surgeryintensivecareunit，SICU）继续治疗，持续静脉泵入去甲肾上腺素及多巴酚丁胺至术后第4d逐渐停药，患者及婴儿术后第10d出院。