主诉

女，37岁
主诉“发热1d，左侧肢体乏力5d”。

现病史

5d前无明显诱因突发高热，出现左侧肢体活动受限，左手不能持物。

辅助检查

于我院就诊，头颅MR提示“右侧基底节区多发占位”。

初步诊断

术前诊断：右侧基底节区占位：胶质瘤？脑脓肿？拟全麻下行开颅颅内占位切除术。

诊治经过

患者9：15入室。入室时HR85次/分，BP135/56mmHg，SpO282%，体温：37.8℃。呈浅昏迷状态。急诊心电图示：（1）窦性心动过缓;（2）心脏显著逆钟向转位。入室行静脉快速诱导，光棒引导下气管插管（7.0#弹簧管），予正压机械通气，通气模式IPPV，VT500ml，RR13次/分，气道压18cmH2O，吸呼比1∶2。丙泊酚5mg·kg-1·h-1、**0.2μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵1.2mg·kg-1·h-1静脉泵入。予静脉快速补充羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml。此时SpO299%~100%，BP140~130/55~60mmHg，HR80~85次/分。PETCO2为26mmHg。9：30手术开始，切皮时患者HR增快及BP升高15%，予七氟醚0.8vol%吸入增加麻醉深度。10：20去骨瓣后BP降至100/50mmHg，HR维持于75~80次/分。此时SpO2进行性下降，最低时为85%，考虑患者可能存在肺部炎症，予以吸痰处理，但呼吸道未吸出任何分泌物，再次确定气管导管位置，并无异常。双肺听诊，未闻及明显干湿性啰音。在胸骨左缘可闻及明显Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射样杂音，再次查体患者双手及双足呈杵状指，动脉血气分析示：PaO260mmHg，pH7.38，PaCO225mmHg。考虑为分流型先天性心脏畸形，与患者家属详细询问既往病史，家属自诉不详，只记得8年前在外院曾诊断为“动脉导管未闭”。10：30，减小VT至450ml，RR增至14次/分，CVP6.5cmH2O，严格控制液体入量，减少七氟醚至0.8vol%，并予以少量去甲肾上腺素泵注。患者BP回升至133/56mmHg，SpO2回升至95%，PETCO2为30mmHg。11：15术中确诊为脑脓肿，予**10mg静脉滴注。00：15分术毕，液体入量1300ml，晶胶比1∶1，尿量1000ml，出血量300ml，CVP6cmH2O。予拔出气管导管，面罩给氧SpO2维持在90%左右。再次查血气分析示：PaO270mmHg，pH7.39，PaCO235mmHg。转送神外重症监护室。次日清晨访视患者，SpO299%，BP100/60mmHg，HR80次/分。RR18次/分。24h入量2450ml，出量3050ml。余查体基本同前。术后心脏彩超示升主动脉内径增宽主动脉前壁与室间隔中断，直径约8.6mm，主动脉骑跨率约20%，肌部室间隔连续性中断，直径6.2mm，室水平血液左向右分流。右室游离壁厚度约8.2mm，右室流出道最窄处直径约11.5mm，室间隔轻度增厚。Doppler超声心动图：肌部室水平血液左向右分流V=5.03m/s，膜周部室水平血液左向右分流V=3.65m/s。诊断为：（1）先天性心脏病;（2）不典型法洛四联症可能;（3）肌部室间隔缺损，室水平左向右分流。