主诉

患者，男性，74岁，
腰骶部疼痛2月

查体

MRI提示L4/5椎体终板虫蚀样破坏，椎旁少量冷脓肿形成，椎前肉芽组织与双侧髂总动脉和静脉界限不清。

诊治经过

手术先行后路椎弓根螺钉内固定，后转至右侧卧位下行前路L4/5结核病灶清除。术中在分离椎前大血管与椎前结核性肉芽组织时，突发左侧髂总静脉破裂大出血，出血量达4000ml，患者出现失血性休克。由于血管壁水肿，且与肉芽组织粘连，静脉血管修补困难，因此，在输血抗休克的同时，结扎左髂总静脉并中断手术。术前MRI显示L4/5椎体结核，椎前血管与结核肉芽组织界限不清术后继续扩容抗休克，当日累计输注胶体4776ml（包括库存异体血1500ml，血浆500ml），血压逐渐稳定。术后首日测凝血四项APTT48.5s，血小板降低至110G/L，手术切口持续渗血。术后第2天患者出现左下肢和阴囊水肿，再度休克，查APTT33.8s，Hb103g/L，血小板80G/L.输注库存异体红细胞400ml和胶体扩容。术后第3天，患者血压再度趋于稳定，但下肢肿胀加重，急诊血管超声证实下肢广泛深静脉血栓，范围遍及左侧股静脉、大隐静脉近心端、股浅静脉和胫后静脉（图2）。给予皮下注射速避凝0.4ml/日。次日血管超声结果显示血栓范围未继续扩大，但新增左侧腹部切口旁血肿形成（图3）。当天查凝血四项APTT37.2s，Hb97g/L，血小板69G/L.术后第5天，APTT逐渐恢复至31.2s.术后第7天，血小板数量回升至150G/L。左下肢近端深/浅静脉血栓形成（术后第2天）（2A-股静脉和大隐静脉近心端血栓形成；2B-股浅静脉血栓形成；2C-腘静脉可见血流信号；2D-胫后静脉血栓形成；）左下肢广泛深/浅静脉血栓形成（术后第3天）（3A-股静脉血栓形成；3B-股浅静脉血栓形成；3C-腘静脉和小隐静脉可见血流信号；3D-胫后静脉血栓形成；3E-腹腔切口旁血肿；）

诊断结果

腰椎结核。
1）左下肢广泛静脉血栓形成；2）髂总静脉结扎术后；3）腰椎结核；4）腰椎内固定术后；

【治疗经验】 下肢静脉血栓广泛形成，作为血栓预防性治疗的失败案例，总结治疗方案的失误包括三个方面：1）髂总静脉结扎后下肢静脉回流受阻，侧支循环建立进程缓慢，如果缺乏有效的抗凝治疗，静脉血栓的形成则成为必然。因此，强化抗凝治疗对于预防下肢血管血栓形成具有至关重要的意义。术后早期因为患者出血倾向（APTT时间延长、血小板偏低）而放弃抗凝治疗的做法值得商榷。2）患者再度出现的低血容量性休克作为治疗的另一重点，主要原因是因为静脉回流阻断后体液渗入组织间隙，导致有效循环血容量减少，并非持续性失血，因为担心抗凝治疗加重失血而影响抗休克疗效的临床顾虑缺乏依据。3）发现下肢静脉血栓后，因为血小板减低和手术切口血肿而放弃溶栓治疗，导致血栓范围扩大，贻误了溶栓的最佳治疗时机。持续使用速碧凝0.4ml1/日预防血栓范围扩大。低蛋白血症和有效循环血容量不足纠正后，患者生命体征趋于稳定。术后1月，左下肢肿胀逐渐消退，左下肢疼痛逐渐缓解后出院，院外改为口服阿司匹林0.1g1/日。术后1年复查下肢血管超声，提示血栓范围同前（图4），但胫后静脉可见星点状血流信号。浅表静脉扩张，血流丰富，提示左下肢侧支循环建立。患者遗留间歇性跛行症状，行走距离不能超过200m.左下肢近端遗留深/浅静脉血栓（术后1年），浅表静脉侧支循环建立（4A-浅表静脉扩张，血流丰富；4B-腘静脉可见血流；4C-股浅静脉血栓，可见星点状血流；）
【讨论】 作为围手术期血栓预防防止领域的纲领，美国胸科医师协会《静脉血栓防止指南》1和我国中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》2分别对于骨科手术术后高血栓形成风险和出血倾向患者的抗凝治疗分别提出指导性方案，即：对高血栓风险患者采用利伐沙班、磺达肝素、低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）等强效抗凝剂，对出血倾向的患者单纯应用不增加出血概率的物理方法，如下肢防血栓袜。但是，对于高出血倾向与高血栓风险并存的特殊患者，是否需要抗凝治疗、如何选择血栓预防方案，《指南》缺乏指导。高出血倾向与高血栓风险共存是一种罕见的临床现象。本文报道因手术结扎髂总静脉造成下肢血管血栓形成的高危风险，同时，因纠正失血性休克大量输注库存异体血导致出血倾向，APTT时间延长，血小板数量持续偏低，手术切口持续性渗血。对于这种高血栓形成风险和高出血倾向并存的情况，如果强化抗凝治疗，则有可能加重出血倾向，不利于治疗休克；但是，如果不实施抗凝治疗，则可能出现下肢静脉血栓。因此，是否选择抗凝治疗，以及如何选择合适的抗凝方案来预防下肢血管血栓，是治疗方案抉择的关键所在。
【病例分析】 本病例选择放弃抗凝治疗。临床医生认为在内源性凝血指标APTT延长，同时血小板数量偏低的前提下，血栓的发生概率较低。同时，认为放弃抗凝治疗，可以避免抗凝导致加重出血，保障抗休克的疗效。但是，这种思维受到临床治疗结果的直接否定。患者虽然出血倾向明显，但术后第2天即出现下肢和阴囊水肿，术后第3日即确认下肢近端浅、深静脉血栓形成，范围遍布股静脉、股浅静脉、大隐静脉近心端和胫后静脉，可见，放弃抗凝治疗属于决策性失误。放弃抗凝治疗的结局说明：出血倾向不能等同于抗凝药物，对于本病例高血栓形成风险与出血倾向并存的情况，为了预防静脉血栓形成，强化抗凝治疗必不可少。此外，患者从术后第3天开始使用LWMH，术后除外切口周围血肿外，并未出现其他出血性问题，也不影响抗休克疗效，相反，患者APTT时间和血小板数量却日趋正常，这说明：虽然大量失血和输注库存异体血导致出血倾向，但是，在患者出血灶已经清除的背景下，使用LWMH并不显著增加出血风险，抗凝治疗具备安全性。本病例展示的特殊病情作为《指南》指导范围的盲区，警示临床医生不能机械地照搬《指南》的指导性条款来应对复杂的临床问题。为了能够灵活、合理地处理各种复杂问题，临床医生更需要理解《指南》形成的原理，掌握抗凝治疗的精髓。《指南》的指导性观点形成于集成抗凝治疗相关的大样本前瞻性双盲队列研究的研究结果[3-8]，针对不同抗凝药物的疗效和副作用进行对比并总结出规律。《指南》在形成纲领性指导意见的同时，其内容部分贯穿了抗凝治疗取舍和方案选择的核心思维：抗凝治疗必须在避免诱发显著的出血的同时，有效防止血栓――是否选择抗凝治疗，首当其冲应考虑血栓形成的风险；选择何种抗凝方案，取决于抗凝药物出血副作用与患者基础出血倾向叠加后造成出血的概率和程度――对于高出血倾向，应选择出血副作用低的抗凝药物或物理抗凝方案；对于高血栓风险，应选择强效抗凝剂。这一思想在随后制定的美国骨科医师协会《人工髋/膝关节置换术围手术期肺动脉血栓防止指南》9中得到进一步体现。因此，在面对高危血栓形成风险和出血倾向并存的情况时，应客观地分析患者的出血倾向严重性和血栓形成的危险性，辩证地评估抗凝治疗的效益/风险比9，从而灵活地取舍和选择抗凝治疗方案。本文病例在破裂大血管被结扎，大量失血诱因不复存在的背景下，虽然创面渗血与大量输注异体血有关，但是，再度出现低血容量性休克的主要原因并非创面渗血，而是静脉回流受阻后，体液大量渗入组织间隙，导致有效循环血容量下降。抗凝治疗理论上并不会显著加重出血，反而对于预防左下肢静脉血栓具有至关重要的意义，因此，术后早期放弃抗凝治疗属于战略性的错误。当然，是否应该借鉴《人工髋/膝关节置换术围手术期肺动脉血栓防止指南》的观点9，回避本文使用的LWMH或磺达肝素等强效抗凝剂，改为选择华发令和阿司匹林等较少引起出血倾向的弱效抗凝药物，值得商榷[1，9].综上所述，本文通过报道1例因髂总静脉结扎和大量输注库存异体血导致的高危血栓形成风险和出血倾向并存的特殊病例，总结病例处理过程中因顾忌出血倾向而放弃抗凝治疗，最终导致广泛下肢静脉血栓的失败教训，揭示《指南》指导临床抗凝决策的局限性。对于复杂的临床情况，需要综合评估抗血栓疗效/抗凝药物加重出血的受益/风险比，灵活地决定是否应该选择抗凝治疗，以及选择安全的抗凝治疗方案。