主诉

患者，女性，60岁，

现病史

反复全身瘙痒5年，黄疸3年，加重2个月

既往史

患者5年前开始全身乏力、皮肤瘙痒。3年前患者出现黄疸，并逐渐加深，在我院确诊原发性胆汁性肝硬化后，患者接受药物治疗，其病情仍缓慢进展。近2个月患者出现腹胀，食欲明显下降，黄疸加深入院。

【入院检查】 患者生命体征稳定，营养较差，皮肤深黄色，浅表淋巴结不肿大，腹软，肝肋下未触及，脾肋下4cm，质韧，腹部叩诊移动性浊音阳性，下肢轻度水肿。外周血白细胞计数3.3×109/L，血小板25×109/L，血红蛋白103g/L。尿胆红素(++)，血白蛋白26.6g/L，血总胆红素324μmol/L，凝血酶原时间18.3秒。腹部CT示肝硬化、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张。
【入院后治疗】 采取保肝、药物治疗腹水，择期肝移植。第7天，患者突然出现上消化道大出血，30分钟内呕血性胃内容物约2500ml，休克。予以紧急深静脉置管，输血和血浆，患者病情稍稳定即接受胃镜检查。患者不能耐受胃镜检查，遂以三腔两囊管压迫后转ICU治疗。在ICU期间，予以静脉输注奥曲肽等止血药治疗无效。出血后第7天，患者出现右侧胸腔积液，B超提示中等量腹水，血白蛋白25.0g/L，血总胆红素441μmol/L，凝血酶原时间19.1秒。我们决定行急诊经皮经肝曲张静脉栓塞(PTVE)治疗。
【PTVE治疗】 我们给患者行数字减影血管造影(DSA)检查。于右侧第7肋间腋中线，在超声引导下将穿刺针穿入门静脉右支，沿穿刺针将导丝经门静脉送入脾静脉，拔出穿刺针，沿导丝迅速置入25cm、5F外鞘。用5F猪尾巴导管行脾静脉造影，发现扩张的胃冠状静脉，将导管超选入胃冠状静脉后，解除三腔两囊管压迫，向导管内推注造影剂，透视下见造影剂溢出胃内(图1)，遂推入3mlα-氰基丙烯酸正辛酯(TH胶)与1.5ml超液态碘油的混合液，再放置2枚弹簧钢圈。栓塞后再次行脾静脉造影，未发现侧支血管显影(图2)。拔管时以钢圈和TH胶封闭穿刺道。PTVE治疗后拔出三腔两囊管，经静脉用奥曲肽3天，患者未再出血。经保肝利尿治疗，患者腹水及胸水减少，一般情况显著改善。2个月后接受肝移植术。移植后1年随诊，患者各项指标基本正常。
【病例讨论】 对患者的诊治表明，PTVE是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的另一有效方法。腹水和出血倾向常被认为是肝穿禁忌证。在对本例患者行PTVE治疗时我们首先考虑两个问题:第一，能否一次穿刺成功第二，治疗后能否可靠地封堵穿刺道超声引导门静脉穿刺技术是一次穿刺成功的关键，治疗后的穿刺道封堵要切实可靠。我们的经验是，当外鞘退出门静脉少许时即可用钢圈封道，一般放2枚钢圈，在导管前端退至距肝表面1~1.5cm距离时，向导管内推注TH胶，同时在透视下缓慢退管，可观察到TH胶在穿刺道末端留下的“轨迹”，从而可靠封堵穿刺道。本病例提示，食管胃底静脉曲张破裂出血病情凶险，患者情况也不尽相同，没有哪一种方法可适用于所有患者。对内镜下无法治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血，虽然患者病情已十分危重，但PTVE技术仍不失为一种有效的治疗方法。