主诉

患者，男性，88岁。
摔伤后致右髋关节疼痛、功能障碍6小时。

既往史

八岁时肺结核，药物抗痨半年治愈；7年前因急性心肌梗死在外院行冠状动脉搭桥术，术后一直服用阿司匹林100mgQd，倍他乐克25mgQ12h，欣康20mgBid；4年前在本院行白内障手术；1年前在本院被诊断为青光眼及胆囊多发结石。

辅助检查

X线片及CT：右股骨颈骨折，GardenIV型，头下型。动脉CTA：可见LIMA-LAD，AO-RCA3，AO-D1-OM桥血管，内部见造影剂充盈，吻合口以远血管纤细；右冠优势型；右冠状动脉多发斑块，多发重度狭窄；前降支及回旋支多发斑块，多发重度狭窄。心电图：I、aVLST段轻度下移，aVLT波低平，室上性期前收缩。心脏彩超：符合冠心病，下后壁心梗，升主动脉及根部增宽，主动脉瓣、二尖瓣后叶瓣环退行性变，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，左房增大，左室松弛功能减低，轻度肺动脉高压；检查中频发早搏；左室射血分数57％。肺CT：左上肺上舌段亚段肺动脉栓塞。CTPA：静脉注入对比剂后示左上肺上舌段肺动脉的一亚段肺动脉内充盈缺损。腹部CT：胆囊多发结石。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成，左侧胫后动脉闭塞可能性大，双下肢深静脉未见明显血栓。经颅多普勒超声（TCD）：双侧大脑中动脉、双侧颈内动脉虹吸段狭窄。血气分析：二氧化碳分压28.9mmHg（正常范围35－45），氧分压56.8mmHg（正常范围80－108），氧饱和度91.1％（正常范围95－100）。血红蛋白115g/L.肝肾功能：白蛋白33g/L（正常范围35－51），BUN9.23mmol/L（正常范围1.07－7.14）。凝血功能检查：PT13s（正常范围10.4－12.6），INR1.1（正常范围0.86－1.06），Fbg4.75g/L（正常范围1.8－3.5），APTT38s（正常范围22.7－31.8），APTT-R1.41（正常范围0.85－1.20）。D-Dimer859μg/L（正常范围0－420）。

诊治经过

术前5天停阿司匹林；术前全面检查；请相关科室会诊后，于入院后第9天在吸入喉罩全麻下行“右侧人工双极股骨头置换术（Zimmer；生物型）”。手术时间50分钟，术中出血100ml.术后对症治疗。围手术期使用低分子肝素（详见8）、足底静脉泵及抗血栓弹力袜抗凝治疗。术后第1天加用阿司匹林100mgQd.低分子肝素－速碧林具体用法：1）2-22~2-25：4100UQd皮下注射；2）2-25~3-1：4100UQ12h皮下注射；3）术前最后一次应用是术前12小时，术后最早一次应用是术后12小时；4）3-3~3-16：4100UQd皮下注射。

诊断结果

1）右股骨颈骨折（GardenIV型）；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；3）陈旧性心肌梗死；4）冠状动脉搭桥术后；5）白内障术后；6）青光眼；7）胆囊多发结石。

【一般检查】 仰卧位，右下肢短缩外旋畸形，右髋关节活动受限。右髋部稍肿胀，压痛阳性。双大腿及小腿无肿胀。
【转归】 术后无内科并发症及VTE的发生，术后14天刀口拆线，刀口愈合良好，术后10天可扶双拐下地行走。现在患者术后半年，已弃拐自由行走。
【讨论】 根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，本患者为VTE极高危病例，高龄，手术时间大于45分钟，有冠心病的基础疾病，有冠状动脉血栓栓塞病史，并因心肌梗死而行冠状动脉搭桥术（三支），长期服用阿司匹林抗血小板治疗。患者因“右股骨颈骨折”收入骨科行手术治疗。由于患者年龄较大，内科基础疾病严重，股骨颈骨折为头下型，保守治疗除了有致命的内科并发症（VTE、肺部感染等）的隐患外，而且股骨头发生坏死的几率极高。因此可以考虑手术治疗，但手术治疗出现呼吸循环系统并发症及VTE的风险亦非常高。由于患者一直应用阿司匹林抗血小板治疗，术前停用阿司匹林时间不能太长以免引起冠状动脉栓塞等并发症，加之患者老年男性，腰椎管狭窄韧带骨化，因此硬膜外麻醉不太适合。因此我们在术前尽量停用阿司匹林时间少的条件下，应用低分子肝素替代治疗，采用喉罩吸入全麻行“右侧人工双极股骨头置换术”。避免了气管插管拔管困难的危险，顺利安全度过了围手术期，得到满意的治疗结果。
【病例分析】 本例患者围手术期的抗凝尤为重要，特别是患者有冠心病、心梗病史、三支冠状动脉搭桥术后。如果不停用阿司匹林，术中势必出血很多，会严重影响患者的循环系统稳定性。如果停用阿司匹林时间过长，又会加重冠状动脉栓塞的风险。因此我们尽量缩短了围手术期应用阿司匹林的时间，术前5天至术后当天停用阿司匹林期间，采用了低分子肝素药物Q12H替代的抗凝方法。术后第一天尽快应用阿司匹林，低分子肝素药物改为Q12h，同时联合物理抗凝。低分子肝素药物应用至术后14天。使患者安全顺利地度过了围手术高风险期，既没有出现大出血，也没有出现VTE.手术也取得了满意的效果。现在患者术后半年，已弃拐自由行走。