摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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痔内扎外剥加肛门括约肌检扩治疗混合痔水肿

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-11-23 15:11

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病例摘要

【基本信息】女,56岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】混合痔水肿

【治疗方案】于腰麻下行痔内扎外剥加肛门括约肌检扩术,术后48小时内抗生素预防感染,并予润肠通便药物治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】混合痔水肿

【病案介绍】

主诉

便后肛门肿物脱出5年,不能还纳2天。

现病史

患者诉5年前无明显诱因出现便后**肿物脱出,初为小指尖大小,可自行还纳消失,并伴有便血,血色鲜红,呈喷射状,无腹痛、腹泻,便秘,无里急后重感,曾于当地诊断为“内痔”,予痔疮栓(具体药物及用量不详)纳肛治疗,数日后便血消失,肿物仍于便后脱出,后增大至拇指尖大小,需用手还纳消失,还纳后肿物不复出现,偶有肛周粘液状分泌物及瘙痒,无**坠胀,2日前肿物脱出后不能还纳消失,并出现剧烈疼痛,进行性加重,无寒颤、高热,药物治疗不能缓解,来我院,经门诊以“混合痔水肿”收入院。

既往史

既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史,输血史,否认外伤史,过敏史。

查体

T:36.2℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:130/90mmHg
T:36.2℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:130/90mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,急性病容,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,巩膜及皮肤黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未及,叩移动性浊音阴性,肝区叩击痛阴性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

外科情况:截石位3、7、11点分别可见痔脱出,约3cm*2cm大小,水肿,表面无脓性分泌物。指诊:进指7cm直肠空虚,未触及硬性肿物,指套无染血。因患者肛门疼痛拒绝行直肠镜检查。

辅助检查

凝血功能未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

混合痔水肿

诊断依据

1.中年女性,慢性病程; 2. 便后肛门肿物脱出5年,不能还纳2天; 3.查体:截石位3、7、11点可见痔脱出,约3cm*2cm大小,水肿,表面无脓性分泌物。指诊:进指7cm直肠空虚,未触及硬性肿物,指套无染血。

鉴别诊断

1.肛周脓肿:表现为肛周肿胀、疼痛,可伴有寒颤、高热,查体局部充血、肿胀,触痛,可及波动感,直肠指诊可及内口,可以鉴别。 

2.肛瘘:表现为肛周反复破溃流脓、流血,查体可见肛周破溃口,可及条索状瘘管,直肠指诊齿线处可及内口,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,无手术禁忌,备皮,温肥皂水800毫升术前2小时灌肠,术前1小时静脉应用抗生素预防感染,术前半小时肌注阿托品注射液、苯**钠注射液,于腰麻下行痔内扎外剥加**括约肌检扩术,术后48小时内抗生素预防感染,并予润肠通便药物治疗,术后第二天开始切口换药,直至愈合出院。

诊断结果

混合痔水肿

【分析总结】


一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,自行步入病房。 皮肤黏膜:全身皮肤湿冷,无黄染,未见皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。 淋巴结:颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结无肿大。 头颅:无畸形,头发浓密,分布均匀,眼、耳、鼻无明显异常。 心:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm,心尖部无震颤及摩擦感,心界不大,心律67次/分,律齐,第一心音无增强,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。 肺:呼吸运动两侧相等,呼吸动度一致,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感,叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。 腹:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无液波震颤,未触及包块,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。 脊椎四肢:发育正常无畸形,关节活动自如,无红肿,下肢无指凹性水肿。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 

专科检查:视诊:肛门截石位7点约距肛缘3cm可见一陈旧性外瘘口,色红,局部略红肿。 指诊:外瘘口及周围触痛,可触及条索状管道通向肛内,挤压外瘘口有脓性分泌物,无臭味。退指指套无血迹。 肛镜:肛镜因痛未查。

病例来源:爱爱医

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