【一般资料】女性，56岁，农民
【主诉】 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自行步入病房。
皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结无肿大。
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀，眼、耳、鼻无明显异常。
心：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm，心尖部无震颤及摩擦感，心界不大，心律67次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
肺：呼吸运动两侧相等，呼吸动度一致，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
脊椎四肢：发育正常无畸形，关节活动自如，无红肿，下肢无指凹性水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：视诊：肛门截石位7点约距肛缘3cm可见一陈旧性外瘘口，色红，局部略红肿。
指诊：外瘘口及周围触痛，可触及条索状管道通向肛内，挤压外瘘口有脓性分泌物，无臭味。退指指套无血迹。
肛镜：肛镜因痛未查。
【现病史】 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自行步入病房。
皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结无肿大。
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀，眼、耳、鼻无明显异常。
心：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm，心尖部无震颤及摩擦感，心界不大，心律67次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
肺：呼吸运动两侧相等，呼吸动度一致，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
脊椎四肢：发育正常无畸形，关节活动自如，无红肿，下肢无指凹性水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：视诊：肛门截石位7点约距肛缘3cm可见一陈旧性外瘘口，色红，局部略红肿。
指诊：外瘘口及周围触痛，可触及条索状管道通向肛内，挤压外瘘口有脓性分泌物，无臭味。退指指套无血迹。
肛镜：肛镜因痛未查。
【既往史】 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自行步入病房。
皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结无肿大。
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀，眼、耳、鼻无明显异常。
心：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm，心尖部无震颤及摩擦感，心界不大，心律67次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
肺：呼吸运动两侧相等，呼吸动度一致，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
脊椎四肢：发育正常无畸形，关节活动自如，无红肿，下肢无指凹性水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：视诊：肛门截石位7点约距肛缘3cm可见一陈旧性外瘘口，色红，局部略红肿。
指诊：外瘘口及周围触痛，可触及条索状管道通向肛内，挤压外瘘口有脓性分泌物，无臭味。退指指套无血迹。
肛镜：肛镜因痛未查。
【查体】 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自行步入病房。
皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结无肿大。
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀，眼、耳、鼻无明显异常。
心：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm，心尖部无震颤及摩擦感，心界不大，心律67次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
肺：呼吸运动两侧相等，呼吸动度一致，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
脊椎四肢：发育正常无畸形，关节活动自如，无红肿，下肢无指凹性水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：视诊：肛门截石位7点约距肛缘3cm可见一陈旧性外瘘口，色红，局部略红肿。
指诊：外瘘口及周围触痛，可触及条索状管道通向肛内，挤压外瘘口有脓性分泌物，无臭味。退指指套无血迹。
肛镜：肛镜因痛未查。
【辅助检查】 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自行步入病房。
皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结无肿大。
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀，眼、耳、鼻无明显异常。
心：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm，心尖部无震颤及摩擦感，心界不大，心律67次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
肺：呼吸运动两侧相等，呼吸动度一致，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
脊椎四肢：发育正常无畸形，关节活动自如，无红肿，下肢无指凹性水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：视诊：肛门截石位7点约距肛缘3cm可见一陈旧性外瘘口，色红，局部略红肿。
指诊：外瘘口及周围触痛，可触及条索状管道通向肛内，挤压外瘘口有脓性分泌物，无臭味。退指指套无血迹。
肛镜：肛镜因痛未查。