阚文军外科-普通外科 主任医师
更新时间：2021-09-29 10:27
【基本信息】男，52岁，农民
【发病原因】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【临床诊断】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【治疗方案】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【治疗结果】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
【病案重点】 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位)：左手中指末节骨质局部结构欠规整，关节间隙正常，未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断：左手中指血管球瘤。术后第3天出院时：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁，无渗出，指端血运良好，今日自动出院。
腹胀、乏力、食欲不振1年，黄疸半月，升结肠造瘘口水肿，疝出7天。
发育正常，营养中等，神志清楚，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见专科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科情况：腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹可见一造瘘肠管，高出皮肤8厘米，高度水肿，色灰白，无坏死征象，指诊可通过食指，欠通畅，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阳性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。
腹部CT示：肝脏大小、形态正常，实质回声弥漫性减低，肝内胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁厚，囊内可见多发点状及斑片状高密度影，胰腺、双肾、脾脏形态、大小及密度未见异常。肝脏周围及肠间隙可见多发条片状液体密度影，右下腹部分肠管管壁增厚，可见造瘘影，提示：弥漫性脂肪肝，胆囊多发结石，胆囊炎，腹腔积液，右下腹肠管造瘘术后，右下腹部分肠管管壁增厚。头颅CT示：右侧基底节及左侧放射冠区腔隙灶，基底动脉钙化，脑萎缩。胸部CT示：双肺纹理增多，双肺条索，心腔密度减低，提示贫血，主动脉钙化，双侧胸腔积液。血常规示：白细胞11.06*10^9/L，中性粒细胞比率86.4%，淋巴细胞比率6.50%，血红蛋白65.00g/L，红细胞1.49*10^12/L，血小板46*10^9/L。生化回报示：白蛋白18.6g/L，总胆红素116.1umol/L，直接胆红素82.2 umol/L，间接胆红素33.9 umol/L。
1.中年男性，慢性起病，急性发作；
2.患者诉1年前无明显诱因出现腹胀，乏力，食欲不振，厌油腻，偶有牙龈出血、鼻出血，半月前出现周身皮肤及巩膜黄疸，尿少色黄，7兲前患者升结肠造瘘肠管水肿，疝出腹壁外5厘米左右，进行性加重，并出现排便困难；
3.查体：腹膨隆，右下腹可见一造瘘肠管，高出皮肤8厘米，高度水肿，色灰白，无坏死征象，指诊可通过食指，欠通畅，肝区叩击痛阳性；
4.腹部CT示：弥漫性脂肪肝，胆囊多发结石，胆囊炎，腹腔积液，右下腹肠管造瘘术后，右下腹部分肠管管壁增厚。头颅CT示：右侧基底节及左侧放射冠区腔隙灶，基底动脉钙化，脑萎缩。胸部CT示：双肺纹理增多，双肺条索，心腔密度减低，提示贫血，主动脉钙化，双侧胸腔积液。血常规示：白细胞11.06*10^9/L，血红蛋白65.00g/L，红细胞1.49*10^12/L，血小板46*10^9/L。生化回报示：白蛋白18.6g/L，总胆红素116.1umol/L，直接胆红素82.2 umol/L，间接胆红素33.9 umol/L。
1.慢性胃炎：主要表现为腹胀、反酸、嗳气，查体上腹部压痛。本例腹胀、乏力、食欲不振1年，黄疸半月，无反酸、嗳气。查体巩膜及皮肤黄染，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，胃镜检查可以鉴别。
2.胆总管结石：多表现寒颤、高热、黄疸，肝区疼痛和肝肿大，可伴有恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力，严重时出现低血压、休克。本例腹胀、乏力、食欲不振1年，黄疸半月，查体巩膜及皮肤黄染，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部B超或者CT示可以明确诊断。
1.酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致，早期常无症状，后期出现食欲不振、乏力、倦怠、体重减轻、牙龈出血及鼻出血，其中一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，女性饮酒者肝硬化发生率高于男性，每日饮酒比间断饮酒的危害性大。治疗主要是戒酒，补充维生素B、C、K，如果出现并发症，予相应治疗。
2.本例患者既往2年前车祸后降结肠破裂，升结肠造瘘手术史，未行还纳，本次以腹胀、乏力、食欲不振1年，黄疸半月，造瘘口水肿，疝出7天入院。患者肝功能损害，白蛋白下降，胆红素增高，腹腔内压力增高，出现上诉表现。治疗主要是输注白蛋白，消除腹水，改善肝功能，降低腹腔内压力，水肿消退，造瘘口即可还纳，水肿即可消失。
3.如果无其他合并症，结肠破裂，造瘘口于术后3个月左右，应积极还纳，避免出现造瘘口水肿、萎陷、狭窄、坏死等并发症。还纳前需要检查远端肠管有无废用性萎缩，决定吻合口部位。
病例来源：爱爱医
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请问没有造瘘口的情况呢？