主诉

患者，男，82岁
因反复发作意识丧失4年余入院。

现病史

4年前无诱因出现意识丧失，四肢强直，长期口服丙戊酸钠0.5g，每12小时1次。近2个月发作次数有所增加，每月2~4次。

既往史

20余年前接受鼻咽癌治疗手术，患慢性喘息性支气管炎，无冠心病、高血压、糖尿病。

查体

血压160/100mmHg，心律88次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃。神清语利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，高级皮层功能检查基本正常。额纹、面纹对称，伸舌左偏，左舌体肿大。转颈耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，感觉检查无异常，共济运动自如，颈软。

诊断结果

癫痫，丙戊酸钠过量所致白细胞和血小板减少。

【治疗过程】 入院时血、尿、便常规及肝肾功能基本正常，其中，红细胞（RBC）4.11×1012/L，血红蛋白（HBG）140g/L，白细胞（WBC）9.57×109/L，血小板（PLT）101×109/L。予以丙戊酸钠缓释片每次0.5g，每8小时1次。用药3天后，患者的丙戊酸钠血药浓度为92.46μg/ml。用药第8天，患者体温38℃，出现咳嗽、喘息，咳少量痰，双肺可闻及痰鸣音。血常规回报：RBC3.85×1012/L，HBG132g/L，WBC4.45×109/L，PLT75×109/L。给予头孢曲松（1g，qd）、氨茶碱（0.25g，bid）治疗后，患者体温降至37.4℃，丙戊酸钠血药浓度为72.56μg/ml。用药第10天，患者体温正常，血常规：RBC3.8×1012/L，HBG131g/L，WBC2.7×109/L，PLT47×109/L。
【药师分析和建议】 患者入院后将丙戊酸钠用量调整，一般经过5个半衰期（丙戊酸钠半衰期为10~20h），药物浓度达稳态，测得血药浓度92.46μg/ml，这已接近中毒浓度。而后因患者出现感染征象，复查血常规，发现白细胞及血小板较入院时均有下降。一方面，感染可能会造成一定程度的白细胞数量减少，但一般不会造成血小板数量减少；另一方面，应用丙戊酸钠后较多见血小板减少的不良反应，白细胞减少罕见，但患者血常规的改变与丙戊酸钠调整剂量有合理的时间关系。患者出现白细胞及血小板数量减少，可能不能单纯用药物作用、病情进展、其他治疗等中的某一因素进行解释，如果停药换用其他抗癫痫药5天后，即经过5个丙戊酸钠半衰期，体内丙戊酸钠已基本代谢，血象恢复正常，则考虑血液系统的损害与丙戊酸钠相关。出现药物不良反应后，应根据药物不良反应处理原则，首先停用引起药物不良反应的可疑药物丙戊酸钠。但患者患有癫痫，不能停用抗癫痫药，可考虑换用血液毒性较小的托吡酯（每次25mg，每晚1次），并在停用丙戊酸钠后、托吡酯加量前的换药间隔期，给予**（每次1mg，每12小时1次），同时加用叶酸补充造血原料。换药5天后，患者血常规回报：RBC3.98×1012/L，HBG139g/L，WBC5.83×109/L，PLT135×109/L。